Gesetzliche Krankenkasse
Nützliche Tipps zum Thema Gesetzliche Krankenkasse
Auszubildende, auch wenn sie kein Arbeitsentgelt beziehen. Das gilt auch für Novizen und Postulanten, die während ihrer Ausbildung noch keine satzungsmäßigen
Mitglieder ihrer Gemeinschaft sind gemäß § 5 Abs. 4a SGB V. Personen, die Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld nach SGB III beziehen sowie Arbeitslosenhilfe
nach SGB III, bzw. ab 1.1.2005 Arbeitslosengeld II nach SGB II oder ab Beginn des 2. Monats bis zur 12. Woche ab Beginn einer Sperrzeit nicht beziehen;
Empfänger von Altersübergangsgeld, Kurzarbeitergeld und Winterausfallgeld,
Pflichtversicherte Rentner gehören der Krankenversicherung der Rentner (KVdR) an und zahlen ihren Beitrag nur hälftig in Bezug auf ihre Rente. Ihre
Zusatzeinkünfte bleiben beitragsfrei. Diesen Vorteil kann sich sichern, wer die Bedingungen für die KVdR erfüllt. Man muss in der zweiten Hälfte seines
Erwerbslebens 90 Prozent der Zeit bei der Gesetzliche Krankenkasse pflichtversichert gewesen sein und unter der damaligen Beitragsbemessungsgrenze
verdient haben.
Eine Familienmitversicherung für Kinder ist grundsätzlich nur bis zum 18. Lebensjahr möglich bzw. spätestens bis zum 23. Lebensjahr, wenn sie dann noch
nicht erwerbstätig sind. Die Schwelle steigt bis zum 25. Lebensjahr an, wenn die Kinder sich noch in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein
freiwilliges soziales bzw. ökologisches Jahr ableisten. Leisten Kinder Wehr- oder Zivildienst, so verlängert sich die Mitversicherung um die Zeitspanne
dieser Dienstzeit.
Die sog. Regelversorgung orientiert sich dabei an den medizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen. Das beinhaltet eine ausreichende,
zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktion bei einem Befund nach dem allgemein anerkannten
Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse. Bei der Zuordnung der Regelversorgung zum Befund ist insbesondere die Funktionsdauer, aber auch Stabilität und
Gegenbezahnung zu berücksichtigen.
Ohne eine solche Bestätigung könnte beispielsweise ein Arzt eine Behandlung ablehnen, weil der Nachweis fehlt, dass Krankenversicherungsschutz bei einer
neuen Asstel Gesetzliche Krankenkasse besteht. Denn die Versicherten-Chip-Karten werden oftmals mit deutlicher zeitlicher Verzögerung nach einem Neubeitritt versandt. Ein
Krankenkassenwechsel ist revidierbar, d. h. die Kündigung kann widerrufen werden und ein Beitritt zur bisherigen Krankenkasse ist wieder möglich.
Der Pflichtversicherte kann mit einer Frist von zwei Monaten zum Monatsende kündigen.
Mit dem Eintrag in das sog. Bonusheft wird der Zuschuss auf 60 Prozent erhöht. Das heißt, der Festzuschuss erhöht sich im obigen Beispiel auf 120 EUR. Er
erhöht sich auf 65 Prozent der jeweiligen Regelversorgung, in diesem Falle also 130 EUR, wenn Versicherte ihre Zähne in den letzten zehn Jahren regelmäßig
gepflegt und die erforderlichen ärztlichen Untersuchungen haben durchführen lassen (Bonusheft). Der Gesetzgeber hat auch für patentgeschützte Arzneimittel
Festbeträge eingeführt.
Hintergrund dafür sind folgende Probleme, die im System der GKV angelegt sind, Umlageverfahren: Die Beitragspflichtigen tragen die aktuellen Kosten aller
Versicherten. Dadurch ist die GKV zum einen anfällig für die ungünstige demografische Entwicklung (mehr Ältere, weniger Beitragszahler) und zum anderen für
die schwierige Beschäftigungslage am Arbeitsmarkt. Sachleistungsprinzip: Die GKV erstattet in der Regel keine Kosten an den Versicherten, sondern rechnet
auf dem Umweg über Verrechnungsstellen mit den Leistungserbringern direkt ab.
Damit erhalten die Versicherten in ganz Deutschland den gleichen Betrag von ihrer Asstel Gesetzliche Krankenkasse für Hilfsmittel. Bislang gab es landesweit einheitliche
Festbeträge mit großen Preisunterschieden. So konnten Einlagen in Sachsen für 41,41 EUR, im Saarland aber für 53,17 EUR erhalten werden. Einheitlich wird
jetzt ein Festbetrag von 46,64 EUR für Einlagen gezahlt. Mit dem Gesetzliche Krankenkasse Modernisierungsgesetz wurde die Festsetzung von bundeseinheitlichen Festbeträgen durch
die Spitzenverbände der «Krankenkasse»n beschlossen.
In der Regel besteht Wahlfreiheit bezüglich der gewünschten Ausführung. Die Erstattung ist je nach Tarif auf zwischen 50 und 100 Prozent, in der Praxis
meistens auf 80 Prozent begrenzt. Im Rahmen der seit 1.4.2007 in Kraft getretenen Gesundheitsreform (Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen
Krankenkasse – GKV-WSG) wurde der Wechsel in die PKV weiter erschwert. Jetzt ist für einen Wechsel Voraussetzung, dass in drei aufeinanderfolgenden Jahren
die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird.
Die Basisversorgung entspricht der ersten Schicht nach dem Drei-Schichten-Modell. Zur Basisversorgung werden unter steuerlichen Aspekten folgender
Altersversorgungen gerechnet: Gesetzliche Rentenversicherung (§ 10 Abs. 1 Nr. 2 Buchst. a EStG), Berufsständische Versorgungswerke (beispielsweise für Ärzte,
Apotheker oder Steuerberater) (§ 10 Abs. 1 Nr. 2 Buchst. b EStG), Landwirtschaftliche Alterskasse, Leibrentenversicherung, die so genannte Basis- oder
Rürup-Rente (§ 10 Abs. 1 Nr. 2 Buchst. b EStG)
Versicherte in der privaten Krankenversicherung (PKV) haben je nach Tarif Anspruch auf einen Zuschuss zu den Kosten der Unterbringung und Verpflegung bei
stationären Kuren, dieser ist jedoch in der Regel sowohl der Höhe nach als auch in der Häufigkeit, in der er in Anspruch genommen werden kann, begrenzt. Die
Kosten ambulanter Kuren müssen meistens über spezielle Kurkostentarife besonders abgedeckt werden. Um Versicherte der Asstel Gesetzliche Krankenkasse
vor Härtefällen durch die diversen Zuzahlungsregelungen.
Der Versicherte soll regelmäßig erst den Hausarzt aufsuchen, von dem er nach Bedarf eine Überweisung zum Facharzt erhält. Die Praxisgebühr stellt einen
wichtigen Anreiz dazu dar. Vorteil ist, dass ein Arzt die gesamte Krankengeschichte des Versicherten kennt und sachgerechter und damit letzten Endes auch
kostengünstiger über die notwendige Behandlung entscheiden kann. Ein Antragsteller ist an seinen Antrag für eine gewisse Zeit gebunden. Erst nach Ablauf
dieser Frist kann er den Antrag zurücknehmen, wenn der Versicherer bis dahin die Annahme erklärt hat.
In der Regel praktischer oder Allgemeinarzt. In manchen Tarifen der Privaten Krankenversicherung ist der in einer Gesetzliche Krankenkasse Versicherte gehalten, bis auf wenige Ausnahmen
(Augenärzte, Gynäkologen, Zahnärzte sowie akute Notfälle) zuerst den Hausarzt (auch Primärarzt genannt) aufzusuchen und ihn entscheiden zu lassen, ob eine
Überweisung zu einem Facharzt notwendig ist (so genannte Gate Keeper-Funktion). Vorteil ist, dass die Krankengeschichte relativ vollständig bei einem Arzt
vorliegt und damit Diagnosen leichter und damit kostengünstiger gestellt werden können.
Außerdem hat der volljährige Versicherte ab 1.1.2004 Zuzahlungen von 10 EUR pro Kalendertag stationärer Maßnahmen zu leisten, max. jedoch für 28 Tage. Dazu
gehören Unterbringung, Verpflegung und Behandlung im Krankenhaus, der allgemeine besondere Pflegesatz, Sonderentgelte, gesondert berechnete
Leistungen eines Belegarztes, die Kosten der Beleghebamme sowie des Entbindungspflegers. Es besteht grundsätzlich Wahlfreiheit bei der Wahl des
Krankenhauses.
Je nach Tarif werden zusätzlich Wahlleistungen versichert. Dazu gehört die Behandlung durch einen liquidationsberechtigten Arzt (Chefarztbehandlung) sowie
die Unterbringung in einem Ein- oder Zweibettzimmer. Außerdem werden teilweise auch zusätzliche Kosten für Verpflegung, sanitäre Einrichtung, Telefon,
Fernseher oder Internetanschluss erstattet. Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben Anspruch auf apothekenpflichtige Arzneimittel,
soweit sie ärztlich verordnet wurden.
Bei dieser leistungsorientierten Umstrukturierung werden Krankenhäuser Budgetanteile verlieren, andere Krankenhäuser Budgetzuwächse erhalten. Der mehrjährige
Umstellungsprozeß soll den Krankenhäusern Zeit geben, sich auf die neuen finanziellen Rahmenbedingungen einstellen zu können. Seit 2005 gelten für Hilfsmittel
wie orthopädische Einlagen, Hörgeräte, Kompressionsstrümpfe, Sehhilfen, Inkontinenzhilfen und Stoma-Artikel bundesweit einheitliche Festbeträge. Sie wurden
von den Spitzenverbänden der Krankenkassen beschlossen.
Der Zuschuss wird auch dann gezahlt, wenn sich der Patient und Versicherte für eine aufwändigere und teurere Behandlung entscheidet, z. B. für eine
implantatgestützte Brücke. Bisher durften die Gesetzliche Krankenkasse in diesen Fällen keinen Zuschuss zahlen. Diese unverständliche gesetzliche Vorschrift, die
zu mancher Verärgerung führte, ist ersatzlos gestrichen worden. Ab sofort zahlen die Gesetzliche Krankenkasse, egal, ob es sich um eine Modellgussprothese oder einen
Zahnersatz auf der Basis der Implantation handelt.
Die diagnoseorientierte Fallpauschalensystem (DRG) wird im Jahr 2005 auch bei den rund 300 bisher noch nicht umgestellten Akut-Krankenhäusern eingeführt.
Ziel ist es, eine differenziertere Vergütung der Krankenhausleistungen zu erreichen, gleiche Preise für gleiche Leistungen zu bezahlen und die Verweildauer
in Krankenhäusern auf das medizinisch notwendige Maß zu beschränken. Die derzeit unterschiedlich hohen Krankenhausbudgets werden bis zum Jahr 2009
stufenweise auf ein landeseinheitliches Preisniveau angeglichen.