Gesetzliche Krankenkasse
Nützliche Tipps zum Thema Gesetzliche Krankenkasse
Seit 2004 entfällt die Möglichkeit, dass Rentner den ermäßigten Beitragssatz ohne Krankengeldanspruch wählen dürfen. Zwar haben sie auch weiterhin keinen
solchen Anspruch auf Krankengeld, da sie eine Rente beziehen, doch wurde eine höhere Beitragssatzfixierung festgelegt. Der ermäßigte Satz lag meist einen
Prozentpunkt unter dem sonst gültigen allgemeinen Beitragssatz der Krankenkassen. Vor allem Selbstständige und Freiberufler sollten aufpassen, dass sie als
freiwillig Versicherte auf keinen Fall zwei Monate mit ihren Beiträgen in Zahlungsverzug geraten.
Soweit es um Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld nach SGB III geht, Arbeitslosengeld II nach SGB II oder Berufsausbildung nach SGB I etc. Eine Vielzahl von
Gesundheitsreformgesetzen hat dazu geführt, dass ein gewisser Wettbewerb unter den rund 275 Gesetzliche Krankenkasse entstanden ist. Seit 1996 können
gesetzlich Versicherte ihre Gesetzliche Krankenkasse frei wählen. Millionen haben seither vor allem die Beitragssätze verglichen und ihre «Krankenkasse» gewechselt.
Dass in diesem System allerdings noch einiges falsch läuft.
Landwirte und ihre mitarbeitenden Familienangehörigen im Rahmen des 2. Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte, Personengruppen, die
Sozialleistungen beziehen, sind ebenfalls krankenversichert Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden, d. h.
zu einer beruflichen Tätigkeit hingeführt werden sollen, Studenten grundsätzlich nur bis zum Abschluss des 14. Fachsemesters, längstens bis zur Vollendung
des 30. Lebensjahres, Praktikanten sowie Auszubildende.
Fehlt etwa ein Zahn, so gibt es einen fixen Zuschuss von rund 273 EUR. Die Differenz zu dem gewünschten Implantat, das zwischen 1.500 EUR bis 3.000 EUR
kosten könnte, muss der Versicherte selbst tragen. Bei kieferorthopädischen Behandlungen wird nach wie vor z. B. die Kostenübernahme für Zahnspangen getragen.
Auch weiterhin gibt es alle zahnerhaltenden Leistungen über die Versichertenkarte. Vorsorgeuntersuchungen oder Parodontosebehandlungen sind ebenso
eingeschlossen wie die einmal im Jahr erstattungsfähige Zahnsteinentfernung.
So kann die Beste Gesetzliche Krankenkasse ihren Versicherten Boni gewähren, wenn sie sich in Hausarztmodelle oder integrierte Versorgungen einschreiben, bei einem Disease
Managementprogramm (DMP) z. B. für chronisch Kranke mitmachen oder sich besonders gesundheitsbewusst und sportlich verhalten. Der Bonus kann in Form eines
günstigeren Beitragssatzes, in Form von geringeren Zuzahlungen aber auch dem Erlass der Praxisgebühr oder in konkreten Sachpreisen gewährt werden. Die
Kassen sind aber dazu nicht verpflichtet.
Seit dem 1.1.2002 besteht somit keine Bindung mehr an die alte Krankenkasse, weder von 12 noch von 18 Monaten. Erst, wenn erstmals nach neuem Recht, also
nach dem 1.1.2002, eine Krankenkasse neu gewählt worden ist, tritt die 18 monatige Bindungswirkung in Kraft. Die außerordentliche Kündigungsmöglichkeit
besteht, wenn die Gesetzliche Krankenkasse den Beitragssatz erhöht. In dem Monat, in dem die Erhöhung in Kraft tritt, besteht ein Sonderkündigungsrecht
zum Ende des übernächsten Monats.
Vorteil der Festzuschusse-Regelung ist, dass der Versicherte nicht mehr gezwungen wird, den preiswertest möglichen Zahnersatz zu wählen, sondern sich frei
für aufwändigere Lösungen (Beispiel Gold, Keramik) entscheiden kann. Allerdings muss er die in der Regel hohen Differenzen zwischen dem Festzuschuss und den
tatsächlich entstehenden Kosten selbst tragen. Der Versicherte muss vor der Behandlung einen Heil- und Kostenplan vom Zahnarzt erstellen lassen und zur
Prüfung an die Krankenkasse einreichen.
In der Privaten Krankenversicherung ermittelt sich der Beitrag nach der Tarifart, dem Geschlecht und dem Eintrittsalter der versicherten Person bei Aufnahme
in die Beste Gesetzliche Krankenkasse , ihrem Gesundheitszustand und daraus ggf. resultierenden Zuschlägen. Sollen Personen mitversichert werden, z.B. Familienangehörige, ist
für sie jeweils ein eigener Beitrag zu berechnen. Der Arbeitnehmer aus dem obigen Beispiel versichert sich privat. Sein Beitrag beträgt 280 EUR, der
Arbeitgeber übernimmt einen Arbeitgeberzuschuss in Höhe von 50 Prozent = 140 EUR.
Außerdem hat der volljährige Versicherte seit 1.1.2004 Zuzahlungen von 10 EUR pro Kalendertag stationärer Maßnahmen zu leisten, max. jedoch für 28 Tage. In
der privaten Krankenversicherung (PKV) werden zum einen die allgemeinen Krankenhausleistungen erstattet. Dazu gehören Unterbringung, Verpflegung und
Behandlung im Krankenhaus, der allgemeine Pflegesatz, der besondere Pflegesatz, Sonderentgelte, gesondert berechnete Leistungen eines Belegarztes, die
Kosten der Beleghebamme sowie des Entbindungspflegers.
Die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) nthält eine umfassende Liste der Behandlungen durch Zahnärzte und die dafür gültigen Punktwerte, die in einen
Gebührensatz umgerechnet werden können. Die GOZ ist Basis der Leistungsabrechnung in der Gesetzliche Krankenkasse gegenüber den Krankenkassen. Auch
die Private Krankenversicherung erstattet Zahnbehandlungskosten grundsätzlich auf Basis der GOZ. Zahnärzte dürfen grundsätzlich persönliche Leistungen mit
dem 1- bis maximal 3,5-fachen Gebührensatz abrechnen.
Die Beste Gesetzliche Krankenkasse über die Familienversicherung Ehepartner und Kinder ohne zusätzlichen Beitrag in die Versicherung
einbezogen, wenn diese im Inland wohnen, nicht selbst versicherungspflichtig oder privat versichert sind sowie ein Gesamteinkommen von weniger als einem
Siebtel der monatlichen Bezugsgröße beziehen (Bezugsgröße 2009: 2.520 EUR West, 2.135 EUR Ost). Kinder sind bis zur Volljährigkeit mitversichert, darüber
hinaus bis zum 23. Lebensjahr.
Zahlungspflichtig sind nur volljährige Versicherte. Auch die Praxisgebühr unterliegt der Härtefallregelung. Keine Praxisgebühr wird in folgenden Fällen
erhoben: Untersuchungen während der Schwangerschaft, Jährliche Krebsvorsorge; bei Frauen ab Alter 20 Genital-, ab Alter 30 sowie bei Männern ab Alter 45
Brust- und Hautuntersuchungen, Darmkrebsvorsorge für Versicherte ab Alter 50, Gesundheitscheck alle zwei Jahre ab Alter 35, Schutzimpfungen, außer für
Urlaubsfahrten, Frauen im Alter zwischen 18 und 21 können zudem Mittel der Empfängnisverhütung.
Die Gesetzliche Krankenkasse hat ihren Ursprung in der von Bismarck 1883 ins Leben gerufenen Sozialgesetzgebung, der Reichsversicherungsordnung RVO.
Die Grundidee der Gesetzliche Krankenkasse ist es zu gewährleisten, dass die Kostendeckung für die Grundversorgung im Krankheitsfall sichergestellt wird. Die Versicherungspflicht
wurde dabei an einen festgelegten Höchstsatz des Lohnes gekoppelt. Dieses Grundprinzip gilt noch heute. Einschlägige Rechtsgrundlagen sind insbesondere das
Sozialgesetzbuch, hier das SGB V in Verbindung mit den Sozialgesetzbüchern.
Außerdem hat der volljährige Versicherte ab 1.1.2004 Zuzahlungen von 10 EUR pro Kalendertag stationärer Maßnahmen zu leisten, max. jedoch für 28 Tage. Dazu
gehören Unterbringung, Verpflegung und Behandlung im Krankenhaus, der allgemeine besondere Pflegesatz, Sonderentgelte, gesondert berechnete
Leistungen eines Belegarztes, die Kosten der Beleghebamme sowie des Entbindungspflegers. Es besteht grundsätzlich Wahlfreiheit bei der Wahl des
Krankenhauses.
Zu den Heilmitteln zählen unter anderem Bäder, Massagen, Bestrahlungen, Inhalationen, Licht-, Wärme- und sonstige physikalische Behandlungen, elektrische
Heilbehandlung oder Heilgymnastik. Versicherte der Gesetzliche Krankenkasse haben Anspruch auf Heilmittel, soweit sie medizinisch notwendig sind. In der GKV haben volljährige
Versicherte ab 1.1.2004 Zuzahlungen in Höhe von 10 Prozent der Heilmittel zuzüglich 10 EUR zu leisten. In der Regel nicht erstattungsfähig sind sanitäre
Bedarfsartikel und Heilapparate die nicht der physikalischen Medizin zuzurechnen sind.
Seit 2005 wird die Umstellung der Vergütung von Krankenhausleistungen auf Fallpauschalen stufenweise direkt wirksam. Bereits in den letzten beiden Jahren wurde
in über 1.500 Akut-Krankenhäusern ein neues Vergütungssystem eingeführt, bei dem die Krankenhausleistungen nicht mehr nach Tagessätzen, sondern in
Abhängigkeit von der durchgeführten Behandlung vergütet werden. Je Behandlungsfall wird eine Fallpauschale gezahlt, deren Höhe sich an der Schwere der
Erkrankung und den gegebenenfalls durchgeführten Eingriffen bemisst.
Die Gesetzliche Krankenkasse übernimmt medizinisch notwendige Leistungen der Behandlung durch den Zahnarzt und des Zahntechnikers. Die Versorgung ist auf eine bestimmte Zahl von
zu ersetzenden Zähnen begrenzt. Die Gesetzliche Krankenkasse übernimmt seit 1.1.2005 an Stelle der bisherigen prozentualen Beteiligung an den Kosten einen befundbezogenen
Festzuschuss. Die Festzuschüsse betragen grundsätzlich 50 Prozent der für die zahnärztliche Behandlung bzw. zahntechnische Herstellung jeweils festgesetzten
Beträge der Regelversorgung.
Diese liegen in der Regel unter den tatsächlichen Kosten für die privatärztliche Behandlung. Vom Erstattungsbetrag werden außerdem Zuzahlungen und Eigenanteile,
die Praxisgebühr sowie eine Verwaltungskostenpauschale in Höhe von 5 Prozent abgezogen. Durch die Wahl der Kostenerstattung entstehen also Mehrkosten für
den Versicherten. Es empfiehlt sich daher der Abschluss einer privaten Zusatzversicherung, die den Eigenanteil übernimmt. Achtung im Zusammenhang mit der
Wahl der Kostenerstattung!