Gesetzliche Krankenkasse
Nützliche Tipps zum Thema Gesetzliche Krankenkasse
Nicht versicherungspflichtig sind folgende Personengruppen, Arbeiter und Angestellte, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze
übersteigt, Beamte, Richter, Soldaten auf Zeit sowie Berufssoldaten der Bundeswehr und sonstige Beschäftigte des Bundes, eines Landes, eines Gemeindeverbandes,
einer Gemeinde, von öffentlich-rechtlichen Körperschaften, Anstalten, Stiftungen oder Verbänden öffentlich-rechtlicher Körperschaften oder deren
Spitzenverbänden,
Soweit es um Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld nach SGB III geht, Arbeitslosengeld II nach SGB II oder Berufsausbildung nach SGB I etc. Eine Vielzahl von
Gesundheitsreformgesetzen hat dazu geführt, dass ein gewisser Wettbewerb unter den rund 275 Gesetzliche Krankenkasse entstanden ist. Seit 1996 können
gesetzlich Versicherte ihre Gesetzliche Krankenkasse frei wählen. Millionen haben seither vor allem die Beitragssätze verglichen und ihre «Krankenkasse» gewechselt.
Dass in diesem System allerdings noch einiges falsch läuft.
Landwirte und ihre mitarbeitenden Familienangehörigen im Rahmen des 2. Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte, Personengruppen, die
Sozialleistungen beziehen, sind ebenfalls krankenversichert Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden, d. h.
zu einer beruflichen Tätigkeit hingeführt werden sollen, Studenten grundsätzlich nur bis zum Abschluss des 14. Fachsemesters, längstens bis zur Vollendung
des 30. Lebensjahres, Praktikanten sowie Auszubildende.
Wenn eine Beitragserhöhung zum 1.8. des Jahres ausgesprochen wird, muss die Sonderkündigung bis zum 31.8. mit Wirkung zum 31.10. ausgesprochen werden.
Zukünftig muss der neu gewählten Gesetzliche Krankenkasse die Kündigungsbestätigung der alten Krankenkasse vorliegen. Ansonsten darf die neue Krankenkasse die
Mitgliedschaft nicht bestätigen. Somit muss zunächst immer erst die Mitgliedschaft der alten Gesetzliche Krankenkasse beendet werden, bevor die neue Krankenkasse
ausgewählt wird.
So kann die R und V Gesetzliche Krankenkasse ihren Versicherten Boni gewähren, wenn sie sich in Hausarztmodelle oder integrierte Versorgungen einschreiben, bei einem Disease
Managementprogramm (DMP) z. B. für chronisch Kranke mitmachen oder sich besonders gesundheitsbewusst und sportlich verhalten. Der Bonus kann in Form eines
günstigeren Beitragssatzes, in Form von geringeren Zuzahlungen aber auch dem Erlass der Praxisgebühr oder in konkreten Sachpreisen gewährt werden. Die
Kassen sind aber dazu nicht verpflichtet.
Es sollte deshalb vorher genau geklärt werden, welche Nachteile ein Wechsel bringt, oder ob der Wechsel zu einem späteren Zeitpunkt günstiger ist. Durch das
GMG wurden eine ganze Reihe von sog. versicherungsfremden Leistungen gänzlich gestrichen oder deutlich eingeschränkt. Hierzu zählen, ersatzloses Entfallen
des Sterbegeldes, keine Versorgung mit Sehhilfen für Erwachsene, keine Versorgung für Erwachsene mit Arzneimitteln, die nicht verschreibungspflichtig sind,
sog. Life-Style-Medizin, also Arzneimittel zur Erhöhung der Lebensqualität.
Vorteil der Festzuschusse-Regelung ist, dass der Versicherte nicht mehr gezwungen wird, den preiswertest möglichen Zahnersatz zu wählen, sondern sich frei
für aufwändigere Lösungen (Beispiel Gold, Keramik) entscheiden kann. Allerdings muss er die in der Regel hohen Differenzen zwischen dem Festzuschuss und den
tatsächlich entstehenden Kosten selbst tragen. Der Versicherte muss vor der Behandlung einen Heil- und Kostenplan vom Zahnarzt erstellen lassen und zur
Prüfung an die Krankenkasse einreichen.
Versicherte haben Anspruch auf stationäre, teilstationäre oder ambulante Krankenhausbehandlung. Der Versicherte benötigt dazu eine Überweisung eines
behandelnden niedergelassenen Arztes mit Begründung der medizinischen Notwendigkeit. Es besteht keine freie Krankenhauswahl, das Krankenhaus muss zum einen
von der R und V Gesetzliche Krankenkasse zugelassen und zum anderen möglichst nah gelegen sein. Anspruch besteht nur auf die allgemeinen Krankenhausleistungen, auf Wahlleistungen nur
im Rahmen eines sogenannten Wahltarifs.
Die Fahrt zur ambulanten Behandlung kann insbesondere dann genehmigt werden, wenn sie zur Vermeidung oder Verkürzung einer eigentlich notwendigen stationären
Unterbringung dient oder diese nicht möglich ist. Der Versicherte hat eine Zuzahlung von 10 Prozent des Transportpreises, mindestens jedoch fünf EUR und
höchstens 10 EUR bzw. höchstens den Rechnungsbetrag zu leisten. Privat Versicherte haben Anspruch auf Kostenerstattung für Transporte und Fahrten bis zum
nächsten erreichbaren Arzt, bei Gehunfähigkeit bis und vom nächsten erreichbaren und zuständigen Arzt.
Wahlleistung im Krankenhaus, die früher nur von der privaten Krankenversicherung je nach Tarifart übernommen wurde. Neuerdings können auch Gesetzliche Krankenkasse
diese Lesitung über so genannte Wahltarife anbieten. Die Gesetzliche Krankenkasse übernimmt die Tätigkeit des Arztes zur Behandlung von Erkrankungen und Unfällen,
Vorsorge und Verhütung. Der Arzt kann auch die Behandlung durch weitere Personen anordnen (z.B. Physiotherapeut). Die Behandlung muss nach medizinischen
Erkenntnissen notwendig und ausreichend sein.
Versicherte in der privaten Krankenversicherung (PKV) haben je nach Tarif Anspruch auf einen Zuschuss zu den Kosten der Unterbringung und Verpflegung bei
stationären Kuren, dieser ist jedoch in der Regel sowohl der Höhe nach als auch in der Häufigkeit, in der er in Anspruch genommen werden kann, begrenzt. Die
Kosten ambulanter Kuren müssen meistens über spezielle Kurkostentarife besonders abgedeckt werden. Um Versicherte der R und V Gesetzliche Krankenkasse
vor Härtefällen durch die diversen Zuzahlungsregelungen.
Die Fahrt zur ambulanten Behandlung kann insbesondere dann genehmigt werden, wenn sie zur Vermeidung oder Verkürzung einer eigentlich notwendigen
stationären Unterbringung dient oder diese nicht möglich ist. Der Versicherte hat eine Zuzahlung von 10 Prozent des Transportpreises, mindestens jedoch fünf
EUR und höchstens 10 EUR bzw. höchstens den Rechnungsbetrag zu leisten. Privat Versicherte haben Anspruch auf Kostenerstattung für Transporte und Fahrten
bis zum nächsten erreichbaren Arzt.
Versicherte für die Gesetzliche Krankenkasse haben Anspruch auf stationäre, teilstationäre oder ambulante Krankenhausbehandlung. Der Versicherte benötigt dazu eine Überweisung eines
behandelnden niedergelassenen Arztes mit Begründung der medizinischen Notwendigkeit. Es besteht keine freie Krankenhauswahl, das Krankenhaus muss zum einen
von der Kasse zugelassen und zum anderen möglichst nah gelegen sein. Anspruch besteht nur auf die allgemeinen Krankenhausleistungen, auf Wahlleistungen
nur im Rahmen eines sogenannten Wahltarifs.
Außerdem hat der volljährige Versicherte ab 1.1.2004 Zuzahlungen von 10 EUR pro Kalendertag stationärer Maßnahmen zu leisten, max. jedoch für 28 Tage. Dazu
gehören Unterbringung, Verpflegung und Behandlung im Krankenhaus, der allgemeine besondere Pflegesatz, Sonderentgelte, gesondert berechnete
Leistungen eines Belegarztes, die Kosten der Beleghebamme sowie des Entbindungspflegers. Es besteht grundsätzlich Wahlfreiheit bei der Wahl des
Krankenhauses.
Zu den Heilmitteln zählen unter anderem Bäder, Massagen, Bestrahlungen, Inhalationen, Licht-, Wärme- und sonstige physikalische Behandlungen, elektrische
Heilbehandlung oder Heilgymnastik. Versicherte der Gesetzliche Krankenkasse haben Anspruch auf Heilmittel, soweit sie medizinisch notwendig sind. In der GKV haben volljährige
Versicherte ab 1.1.2004 Zuzahlungen in Höhe von 10 Prozent der Heilmittel zuzüglich 10 EUR zu leisten. In der Regel nicht erstattungsfähig sind sanitäre
Bedarfsartikel und Heilapparate die nicht der physikalischen Medizin zuzurechnen sind.
Gebührenordnung für Heilpraktiker. Enthält eine umfassende Liste der Behandlungen durch einen Heilpraktiker und der dafür gültigen Punktwerte, der in einen
Gebührensatz umgerechnet werden kann. Basis der Leistungsabrechnung in der Privaten Krankenversicherung gegenüber dem Versicherten und dessen Versicherung.
Die Gesetzliche Krankenkasse erstattet die Leistungen in der Regel nicht. Abrechnungsart der Krankenhausleistung, bei der für bestimmte Leistungsarten
(Operation, Diagnose) einheitliche Pauschalbeträge abgerechnet werden.
Die Gesetzliche Krankenkasse sollen im Gegenzug den allgemeinen Beitragssatz, der von Arbeitgebern und Arbeitnehmern hälftig gezahlt wird, zu diesem Zeitpunkt um 0,9
Prozentpunkte senken. Die Arbeitnehmer müssen dadurch netto 0,45 Prozentpunkte mehr zahlen als bislang. Die bislang im Gesetz vorgeschriebene Möglichkeit,
den Zahnersatz privat versichern zu können, ist damit entfallen. Diese Neuregelung gilt sowohl für Beschäftigte als auch für Rentner, die real mit einer
zusätzlichen Belastung von 0,45 Prozentpunkten zu rechnen haben.
Die diagnoseorientierte Fallpauschalensystem (DRG) wird im Jahr 2005 auch bei den rund 300 bisher noch nicht umgestellten Akut-Krankenhäusern eingeführt.
Ziel ist es, eine differenziertere Vergütung der Krankenhausleistungen zu erreichen, gleiche Preise für gleiche Leistungen zu bezahlen und die Verweildauer
in Krankenhäusern auf das medizinisch notwendige Maß zu beschränken. Die derzeit unterschiedlich hohen Krankenhausbudgets werden bis zum Jahr 2009
stufenweise auf ein landeseinheitliches Preisniveau angeglichen.