Gesetzliche Krankenkasse
Nützliche Tipps zum Thema Gesetzliche Krankenkasse
Auszubildende, auch wenn sie kein Arbeitsentgelt beziehen. Das gilt auch für Novizen und Postulanten, die während ihrer Ausbildung noch keine satzungsmäßigen
Mitglieder ihrer Gemeinschaft sind gemäß § 5 Abs. 4a SGB V. Personen, die Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld nach SGB III beziehen sowie Arbeitslosenhilfe
nach SGB III, bzw. ab 1.1.2005 Arbeitslosengeld II nach SGB II oder ab Beginn des 2. Monats bis zur 12. Woche ab Beginn einer Sperrzeit nicht beziehen;
Empfänger von Altersübergangsgeld, Kurzarbeitergeld und Winterausfallgeld,
Man war sich seitens des Gesetzgebers bereits zum damaligen Zeitpunkt darüber im Klaren, dass weiteres Handeln notwendig sein würde. Das Gesetz zur
Modernisierung der Gesetzliche Krankenkasse wurde am 14.11.2003 vom Deutschen Bundestag verabschiedet und am
19.11.2003 bekannt gemacht (BGBl. I, 2190 ff.). Alle getroffenen gesetzgeberischen Maßnahmen sind Schritte in diese Richtung. Die Versicherungspflicht ist
ein wesentlicher Bestandteil des Sozialversicherungssystems.
Den erhöhten Beitragssatz haben all diejenigen zu zahlen, die keinen Anspruch auf eine sechswöchige Lohnfortzahlung besitzen, also vor allem Selbstständige
und Freiberufler, aber auch Geschäftsführer oder Gesellschafter. Für sie muss die Krankenkasse im Krankheitsfall womöglich sofort das Krankengeld bezahlen,
deshalb ist für sie auch ein höherer Beitragssatz gerechtfertigt. Außerdem gibt es noch einen ermäßigten Beitragssatz, bei dem vor allem Selbstständige oder
Freiberufler auf das Krankengeld im Falle einer Arbeitsunfähigkeit verzichten.
Für die Kündigung reicht ein formloses Schreiben mit Angabe der Versichertennummer aus. Eine Begründung für eine Kündigung eines Krankenkassenschutzes ist
nicht erforderlich. Es empfiehlt sich allerdings, die Kündigung als Einschreiben mit Rückschein zu versenden. Faxbestätigungen reichen in der Regel nicht
aus, zumal man den Empfang der Kündigung bei der Gesetzliche Krankenkasse nicht nachweisen kann. Bei einem Krankenkassenwechsel sollte man den Wechsel erst vollziehen,
wenn man eine Mitgliedsbestätigung der neuen Gesetzliche Krankenkasse vorliegen hat.
Ein freiwillig Versicherter kann mit einer Frist von zwei Monaten zum Monatsende kündigen. Er ist dann jedoch 18 Monate an die neue gesetzliche Krankenkasse
gebunden. Die freiwillig Versicherten sind seit dem 1.1.2002 den Pflichtversicherten gleichgestellt worden und unterliegen damit ebenfalls einer 18monatigen
Bindungswirkung. Dies gilt allerdings erst, nachdem die Wahl der Syncro24 Gesetzliche Krankenkasse nach neuem Recht ausgeübt wurde, und wenn es sich um eine gesetzliche
Krankenkasse handelt.
Vorgesehen war ursprünglich, dass der Zahnersatz ab 1.1.2005 als Kassenleistung gestrichen und über eine Sonderpolice mit Pauschalbeitrag abgesichert werden
sollte. Ab Januar 2006 sollte ein Sonderbeitrag für das Krankengeld erhoben werden. Stattdessen müssen nun gesetzlich Versicherte ab 1.7.2005 0,4 Prozent
vom Bruttolohn zusätzlich für den Zahnersatz und 0,5 Prozent vom Bruttolohn zusätzlich für Krankengeld zahlen. An diesem Sonderbeitrag beteiligt sich der
Arbeitgeber zukünftig nicht mehr.
Vorteil der Festzuschusse-Regelung ist, dass der Versicherte nicht mehr gezwungen wird, den preiswertest möglichen Zahnersatz zu wählen, sondern sich frei
für aufwändigere Lösungen (Beispiel Gold, Keramik) entscheiden kann. Allerdings muss er die in der Regel hohen Differenzen zwischen dem Festzuschuss und den
tatsächlich entstehenden Kosten selbst tragen. Der Versicherte muss vor der Behandlung einen Heil- und Kostenplan vom Zahnarzt erstellen lassen und zur
Prüfung an die Krankenkasse einreichen.
Damit erhalten die Versicherten in ganz Deutschland den gleichen Betrag von ihrer Syncro24 Gesetzliche Krankenkasse für Hilfsmittel. Bislang gab es landesweit einheitliche
Festbeträge mit großen Preisunterschieden. So konnten Einlagen in Sachsen für 41,41 EUR, im Saarland aber für 53,17 EUR erhalten werden. Einheitlich wird
jetzt ein Festbetrag von 46,64 EUR für Einlagen gezahlt. Mit dem Gesetzliche Krankenkasse Modernisierungsgesetz wurde die Festsetzung von bundeseinheitlichen Festbeträgen durch
die Spitzenverbände der «Krankenkasse»n beschlossen.
Die Regelversorgung soll die medizinisch notwendigen, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Leistungen der zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen abdecken.
Das bisherige Bonussystem bleibt bestehen, es wird lediglich in die entsprechenden Festzuschüsse umgerechnet. Ein Vorsorgebonus von fünf Prozent wird bei
nachweislich mindestens fünf Jahren regelmäßiger Teilnahme an der jährlichen Zahnprophylaxe, ein weiterer von 10 Prozent nach zehn Jahren gewährt. Damit
werden Festzuschüsse der Regelversorgung erstattet.
Versicherte der Gesetzliche Krankenkasse haben im Ausnahmefall bei medizinischer Notwendigkeit und Dringlichkeit Anspruch auf Erstattung von
Fahrtkosten zu einer stationären oder nach vorheriger Genehmigung der Krankenkasse auch zu einer ambulanten Behandlung. Insbesondere zählen dazu
Rettungsfahrten im Notfall, Einweisung ins Krankenhaus oder medizinisch notwendige Verlegung in ein anderes Krankenhaus, Krankentransport für Versicherte,
die bei der Fahrt einer fachlichen Betreuung oder medizinischer Geräte bedürfen.
Für die Befreiung stellt die Syncro24 Gesetzliche Krankenkasse dem Versicherten eine Bescheinigung aus, die er bei Leistungserbringern (zum Beispiel Apotheke) vorweisen kann.
Kinder sind in der Regel von Zuzahlungen befreit. Für Zahnersatz gibt es eine eigene Härtefallregelung. Die Gesetzliche Krankenkasse hat den Festzuschuss von 50 Prozent
auf den zweifachen Zuschuss oder 100 Prozent, maximal bis zur Höhe der entstandenen Kosten, aufzustocken, wenn das Monatseinkommen des Versicherten 40
Prozent der Bezugsgröße (West: 2.520 EUR × 40 Prozent = 1.008 EUR; nicht überschreitet.
Zahlungspflichtig sind nur volljährige Versicherte. Auch die Praxisgebühr unterliegt der Härtefallregelung. Keine Praxisgebühr wird in folgenden Fällen
erhoben: Untersuchungen während der Schwangerschaft, Jährliche Krebsvorsorge; bei Frauen ab Alter 20 Genital-, ab Alter 30 sowie bei Männern ab Alter 45
Brust- und Hautuntersuchungen, Darmkrebsvorsorge für Versicherte ab Alter 50, Gesundheitscheck alle zwei Jahre ab Alter 35, Schutzimpfungen, außer für
Urlaubsfahrten, Frauen im Alter zwischen 18 und 21 können zudem Mittel der Empfängnisverhütung.
In der Regel praktischer oder Allgemeinarzt. In manchen Tarifen der Privaten Krankenversicherung ist der in einer Gesetzliche Krankenkasse Versicherte gehalten, bis auf wenige Ausnahmen
(Augenärzte, Gynäkologen, Zahnärzte sowie akute Notfälle) zuerst den Hausarzt (auch Primärarzt genannt) aufzusuchen und ihn entscheiden zu lassen, ob eine
Überweisung zu einem Facharzt notwendig ist (so genannte Gate Keeper-Funktion). Vorteil ist, dass die Krankengeschichte relativ vollständig bei einem Arzt
vorliegt und damit Diagnosen leichter und damit kostengünstiger gestellt werden können.
Außerdem hat der volljährige Versicherte ab 1.1.2004 Zuzahlungen von 10 EUR pro Kalendertag stationärer Maßnahmen zu leisten, max. jedoch für 28 Tage. Dazu
gehören Unterbringung, Verpflegung und Behandlung im Krankenhaus, der allgemeine besondere Pflegesatz, Sonderentgelte, gesondert berechnete
Leistungen eines Belegarztes, die Kosten der Beleghebamme sowie des Entbindungspflegers. Es besteht grundsätzlich Wahlfreiheit bei der Wahl des
Krankenhauses.
In der Regel besteht Wahlfreiheit bezüglich der gewünschten Ausführung. Die Erstattung ist je nach Tarif auf zwischen 50 und 100 Prozent, in der Praxis
meistens auf 80 Prozent begrenzt. In der Gesetzlichen Krankenversicherung ist mit der Gesundheitsreform 2004 die Möglichkeit eröffnet worden, Hausarztmodelle
einzuführen und die Teilnahme besonders zu belohnen, beispielsweise durch Erlass der Praxisgebühr. Inzwischen hat die erste Gesetzliche Krankenkasse entsprechende
Modelle entwickelt und eingeführt.
Gebührenordnung für Heilpraktiker. Enthält eine umfassende Liste der Behandlungen durch einen Heilpraktiker und der dafür gültigen Punktwerte, der in einen
Gebührensatz umgerechnet werden kann. Basis der Leistungsabrechnung in der Privaten Krankenversicherung gegenüber dem Versicherten und dessen Versicherung.
Die Gesetzliche Krankenkasse erstattet die Leistungen in der Regel nicht. Abrechnungsart der Krankenhausleistung, bei der für bestimmte Leistungsarten
(Operation, Diagnose) einheitliche Pauschalbeträge abgerechnet werden.
Um Versicherte der Gesetzliche Krankenkasse vor Härtefällen durch die diversen Zuzahlungsregelungen (§ 61 SGB V) zu schützen, gibt es eine
Belastungsgrenze pro Kalenderjahr. Sie wird erreicht, wenn die Zuzahlungen 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen des Versicherten, soweit sie zum
Lebensunterhalt dienen (bei Selbstständigen also nicht der Anteil, der zur Deckung der Betriebsausgaben dient), überschreiten. Bei chronisch Kranken gilt
eine Belastungsgrenze von 1 Prozent.
Einmalzahlungen sind davon nicht ausgenommen, sondern werden auf zehn Jahre verteilt. Bei der Einbeziehung der Versorgungsbezüge wird nicht mehr der halbe,
sondern der volle Beitragssatz zu Grunde gelegt. Bis zum 1.1.2004 durften Rentner, die als freiwillig versichert galten, auch den ermäßigten Beitragssatz
der Gesetzliche Krankenkasse wählen, sofern sie keinen Anspruch auf Krankengeld besaßen. Diese Ausnahmeregelung entfiel. Es gilt grundsätzlich nur noch der allgemeine
Kassensatz. Für alle 275 Gesetzliche Krankenkasse gelten unterschiedliche Beitragssätze.