Gesetzliche Krankenversicherung
Nützliche Tipps zum Thema Gesetzliche Krankenversicherung
Dadurch erhält die GKV eine deutliche familienpolitische Komponente sowie oft einen erheblichen Kostenvorteil für Familien im Vergleich zur PKV. Zu dem
Personenkreis der Anspruchsberechtigten zählen Ehegatten und die Kinder des Mitglieds. Als Ehegatten bezeichnet man die in einer rechtsgültigen Ehe
verbundenen Personen. Kinder sind eheliche Kinder, nicht eheliche Kinder, Stiefkinder, Enkelkinder, Pflegekinder und Adoptionspflegekinder.
Sofern nur der Elternteil mit dem niedrigeren Einkommen versichert ist.
Zur Bemessung der Beiträge bei freiwillig Versicherten zählen nicht nur die Arbeitseinkommen, sondern auch noch z. B. Miet- und Zinseinkünfte bis zur
Bemessungsgrenze. Der freiwilligen Krankenversicherung darf beitreten, wer aus der Versicherungspflicht ausgeschieden ist (z. B. wegen einer Gehaltserhöhung)
und unmittelbar vorher ein Jahr oder in den letzten fünf Jahren zwei Jahre bei einer Gesetzliche Krankenversicherung versichert war, als Familienangehöriger gewisse
Vorversicherungszeiten erfüllt,
Wenn sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben,
Personen, die während der Dauer ihres Studiums als ordentliche Studierende einer Hochschule oder eine der fachlichen Ausbildung dienenden Schule gegen
Arbeitsentgelt beschäftigt sind, Geistliche von als öffentlich-rechtliche Körperschaften anerkannten Religionsgemeinschaften, wenn sie nach beamtenrechtlichen
Vorschriften auf Beihilfe haben.
Mit dem Gesetzliche Krankenversicherung Wechsel sind einige andere Effekte zu berücksichtigen, die durchaus zu Nachteilen führen können, Der Zusatzversicherungsschutz kann bei
Kündigung der Kassenmitgliedschaft hinfällig werden. Ebenso können Boni, Beitragsrückerstattungen oder Beitragsermäßigungen entfallen, wenn bestimmte
Fristen nicht erfüllt sind. Versicherte könnten zudem bei einem Kassenwechsel aus besonderen Krankheits-Management-Programmen herausfallen, weil bei einem
Wechsel zur neuen Gesetzliche Krankenversicherung diese Leistung bei der neuen Krankenkasse nicht angeboten wird.
So kann die Gesetzliche Krankenversicherung berechnen ihren Versicherten Boni gewähren, wenn sie sich in Hausarztmodelle oder integrierte Versorgungen einschreiben, bei einem Disease
Managementprogramm (DMP) z. B. für chronisch Kranke mitmachen oder sich besonders gesundheitsbewusst und sportlich verhalten. Der Bonus kann in Form eines
günstigeren Beitragssatzes, in Form von geringeren Zuzahlungen aber auch dem Erlass der Praxisgebühr oder in konkreten Sachpreisen gewährt werden. Die
Kassen sind aber dazu nicht verpflichtet.
Vorgesehen war ursprünglich, dass der Zahnersatz ab 1.1.2005 als Kassenleistung gestrichen und über eine Sonderpolice mit Pauschalbeitrag abgesichert werden
sollte. Ab Januar 2006 sollte ein Sonderbeitrag für das Krankengeld erhoben werden. Stattdessen müssen nun gesetzlich Versicherte ab 1.7.2005 0,4 Prozent
vom Bruttolohn zusätzlich für den Zahnersatz und 0,5 Prozent vom Bruttolohn zusätzlich für Krankengeld zahlen. An diesem Sonderbeitrag beteiligt sich der
Arbeitgeber zukünftig nicht mehr.
Versicherte der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben im Ausnahmefall bei medizinischer Notwendigkeit und Dringlichkeit Anspruch auf Erstattung von
Fahrtkosten zu einer stationären oder nach vorheriger Genehmigung der Krankenkasse auch zu einer ambulanten Behandlung. Insbesondere zählen dazu
Rettungsfahrten im Notfall, Einweisung ins Krankenhaus oder medizinisch notwendige Verlegung in ein anderes Krankenhaus, Krankentransport für Versicherte,
die bei der Fahrt einer fachlichen Betreuung bedürfen.
In der Privaten Krankenversicherung ermittelt sich der Beitrag nach der Tarifart, dem Geschlecht und dem Eintrittsalter der versicherten Person bei Aufnahme
in die Gesetzliche Krankenversicherung berechnen, ihrem Gesundheitszustand und daraus ggf. resultierenden Zuschlägen. Sollen Personen mitversichert werden, z.B. Familienangehörige, ist
für sie jeweils ein eigener Beitrag zu berechnen. Der Arbeitnehmer aus dem obigen Beispiel versichert sich privat. Sein Beitrag beträgt 280 EUR, der
Arbeitgeber übernimmt einen Arbeitgeberzuschuss in Höhe von 50 Prozent = 140 EUR.
In der Privaten Krankenversicherung (PKV) werden Kosten kieferorthopädischer Maßnahmen meist im Rahmen der auch für Zahnersatz vereinbarten
Kostenerstattungssätze (je nach Tarif zwischen 50 und 100 Prozent) übernommen. In der Gesetzlichen Krankenversicherung errechnet sich der Beitrag aus dem
Arbeitseinkommen oder dem Gewinn eines Freiberuflers/Selbstständigen bis zur Beitragsbemessungsgrenze (Krankenversicherung), multipliziert mit dem jeweiligen
Beitragssatz der Krankenkasse, der der Versicherte angehört.
Wahlleistung im Krankenhaus, die früher nur von der privaten Krankenversicherung je nach Tarifart übernommen wurde. Neuerdings können auch Gesetzliche Krankenversicherung
diese Lesitung über so genannte Wahltarife anbieten. Die Gesetzliche Krankenversicherung übernimmt die Tätigkeit des Arztes zur Behandlung von Erkrankungen und Unfällen,
Vorsorge und Verhütung. Der Arzt kann auch die Behandlung durch weitere Personen anordnen (z.B. Physiotherapeut). Die Behandlung muss nach medizinischen
Erkenntnissen notwendig und ausreichend sein.
Übernommen werden auch Leistungen der Schwangerschaftsverhütung, einer notwendigen Sterilisation, von Schwangerschaftsabbrüchen, sofern diese nicht
rechtswidrig sind sowie der Herstellung der Zeugungs- bzw. Empfängnisfähigkeit. Letzteres muss der Patient allerdings in der Regel selbst bezahlen.
Versicherte der Gesetzliche Krankenversicherung berechnen erhalten eine Krankenversicherungskarte (Chipkarte), mit der sie ihre Krankenversicherung nachweisen sowie dem Arzt die zur Abrechnung
notwendigen Daten über entsprechende Kartenlesegeräte auslesbar liefern.
Zahlungspflichtig sind nur volljährige Versicherte. Auch die Praxisgebühr unterliegt der Härtefallregelung. Keine Praxisgebühr wird in folgenden Fällen
erhoben: Untersuchungen während der Schwangerschaft, Jährliche Krebsvorsorge; bei Frauen ab Alter 20 Genital-, ab Alter 30 sowie bei Männern ab Alter 45
Brust- und Hautuntersuchungen, Darmkrebsvorsorge für Versicherte ab Alter 50, Gesundheitscheck alle zwei Jahre ab Alter 35, Schutzimpfungen, außer für
Urlaubsfahrten, Frauen im Alter zwischen 18 und 21 können zudem Mittel der Empfängnisverhütung.
Versicherte für die Gesetzliche Krankenversicherung haben Anspruch auf stationäre, teilstationäre oder ambulante Krankenhausbehandlung. Der Versicherte benötigt dazu eine Überweisung eines
behandelnden niedergelassenen Arztes mit Begründung der medizinischen Notwendigkeit. Es besteht keine freie Krankenhauswahl, das Krankenhaus muss zum einen
von der Kasse zugelassen und zum anderen möglichst nah gelegen sein. Anspruch besteht nur auf die allgemeinen Krankenhausleistungen, auf Wahlleistungen
nur im Rahmen eines sogenannten Wahltarifs.
Die Gesetzliche Krankenversicherung übernimmt medizinisch notwendige Leistungen der Behandlung durch den Zahnarzt und des Zahntechnikers. Die Versorgung ist auf eine bestimmte Zahl von
zu ersetzenden Zähnen begrenzt. Die GKV übernimmt seit 1.1.2005 an Stelle der bisherigen prozentualen Beteiligung an den Kosten einen befundbezogenen
Festzuschuss. Die Festzuschüsse betragen grundsätzlich 50 Prozent der für die zahnärztliche Behandlung bzw. zahntechnische Herstellung jeweils festgesetzten
Beträge der Regelversorgung.
Vorteil der Festzuschusse-Regelung ist, dass der Versicherte nicht mehr gezwungen wird, den preiswertest möglichen Zahnersatz zu wählen, sondern sich frei
für aufwändigere Lösungen (Beispiel Gold, Keramik) entscheiden kann. Allerdings muss er die in der Regel hohen Differenzen zwischen dem Festzuschuss und den
tatsächlich entstehenden Kosten selbst tragen. Der Versicherte muss vor der Behandlung einen Heil- und Kostenplan vom Zahnarzt erstellen lassen und zur
Prüfung an die Krankenkasse einreichen.
Im Wesentlichen setzt sich die Gesetzliche Krankenversicherung Struktur aus fünf Kassenarten zusammen, Den allgemeinen Ortskrankenkassen AOK, den Ersatzkassen wie Barmer,
DAK, TK, GK, den Betriebskrankenkassen BKK, den Innungs«krankenkasse»n IKK und den Spezialkassen mit Berufs- und Zugangsbeschränkungen wie landwirtschaftliche
Kassen LKK, Seekasse für Seeleute und Bundesknappschaft für Bergleute. Neue Bonusmodelle, die die Krankenkassen seit 2004 erstmals anbieten dürfen, können
die Gesundheitsausgaben noch einmal deutlich senken.
Der Zuschuss wird auch dann gezahlt, wenn sich der Patient und Versicherte für eine aufwändigere und teurere Behandlung entscheidet, z. B. für eine
implantatgestützte Brücke. Bisher durften die Gesetzliche Krankenversicherung in diesen Fällen keinen Zuschuss zahlen. Diese unverständliche gesetzliche Vorschrift, die
zu mancher Verärgerung führte, ist ersatzlos gestrichen worden. Ab sofort zahlen die Gesetzliche Krankenversicherung, egal, ob es sich um eine Modellgussprothese oder einen
Zahnersatz auf der Basis der Implantation handelt.
Bei höherem Einkommen kann ein abgestufter Zuschuss geleistet werden. Dabei wird unterstellt, dass für den Versicherten maximal das Dreifache der Differenz
zwischen dem tatsächlich erzielten Monatsgehalt und 40 Prozent der Bezugsgröße als Eigenanteil zumutbar ist. Versicherter mit Brutto-Monatseinkommen 1.200
EUR. Es entstehen Zahnersatzkosten von 2.400 EUR. Ost: 2.100 EUR × 40 Prozent = 854 EUR) nicht überschreitet.