Gesetzliche Krankenversicherung
Nützliche Tipps zum Thema Gesetzliche Krankenversicherung
Dadurch erhält die GKV eine deutliche familienpolitische Komponente sowie oft einen erheblichen Kostenvorteil für Familien im Vergleich zur PKV. Zu dem
Personenkreis der Anspruchsberechtigten zählen Ehegatten und die Kinder des Mitglieds. Als Ehegatten bezeichnet man die in einer rechtsgültigen Ehe
verbundenen Personen. Kinder sind eheliche Kinder, nicht eheliche Kinder, Stiefkinder, Enkelkinder, Pflegekinder und Adoptionspflegekinder.
Sofern nur der Elternteil mit dem niedrigeren Einkommen versichert ist.
Die Gesetzliche Krankenversicherung muß in diesen Fällen sofort kündigen, und eine Rückkehr unter den gesetzlichen Kassenschutz ist nicht mehr möglich. Für die meisten
Krankenkassen Mitglieder ist der sog. allgemeine Beitragssatz die bestimmende Größe für den Monatsbeitrag. Dieser Beitragssatz gilt für alle Arbeitnehmer,
die bei Arbeitsunfähigkeit einen Anspruch auf mindestens sechs Wochen Lohnfortzahlung besitzen. Dauert die Erkrankung länger an, so leistet danach die
Krankenkasse mit einem Krankengeld.
Eine Familienmitversicherung für Kinder ist grundsätzlich nur bis zum 18. Lebensjahr möglich bzw. spätestens bis zum 23. Lebensjahr, wenn sie dann noch
nicht erwerbstätig sind. Die Schwelle steigt bis zum 25. Lebensjahr an, wenn die Kinder sich noch in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein
freiwilliges soziales bzw. ökologisches Jahr ableisten. Leisten Kinder Wehr- oder Zivildienst, so verlängert sich die Mitversicherung um die Zeitspanne
dieser Dienstzeit.
Die Bonusregelungen bleiben im bisherigen Umfang erhalten, werden allerdings an das Festzuschusssystem angepasst. Eine Bonusregelung ermöglicht es, dass
sich bei der jeweiligen Regelversorgung die Festzuschüsse für Versicherte ab Vollendung des 18. Lebensjahres erhöhen. Voraussetzung: Die Zähne müssen
mindestens fünf Jahre regelmäßig gepflegt worden, also die erforderlichen zahnärztlichen Untersuchungen mindestens einmal in jedem Kalenderjahr ohne
Unterbrechung in Anspruch genommen worden sein.
Er ist bei einer Gesetzliche Krankenversicherung versichert, die einen Beitragssatz von 14,0 Prozent erhebt. Die Direktversicherung oder das Versorgungswerk muss nun die
Rentenauszahlung der Gesetzliche Krankenversicherung für Selbstständige melden, die wiederum den Rentner über zehn Jahre lang mit einem Beitrag belastet, und zwar mit 117 EUR monatlich. Damit
verliert der Rentner rund 14.040 EUR im Vergleich zur vorherigen Regelung, bei der die Einmalauszahlung nicht beitragsmäßig belastet wurde. Freiwillig
versicherte Rentner müssen auch auf Bezüge aus privat finanzierten Renten abführen.
Es sollte deshalb vorher genau geklärt werden, welche Nachteile ein Wechsel bringt, oder ob der Wechsel zu einem späteren Zeitpunkt günstiger ist. Durch das
GMG wurden eine ganze Reihe von sog. versicherungsfremden Leistungen gänzlich gestrichen oder deutlich eingeschränkt. Hierzu zählen, ersatzloses Entfallen
des Sterbegeldes, keine Versorgung mit Sehhilfen für Erwachsene, keine Versorgung für Erwachsene mit Arzneimitteln, die nicht verschreibungspflichtig sind,
sog. Life-Style-Medizin, also Arzneimittel zur Erhöhung der Lebensqualität.
Bei Arbeitnehmern dürfte es kaum zu Problemen kommen, weil die Kinder in aller Regel auf der Lohnsteuerkarte eingetragen sind. Sollte das nicht der Fall
sein, ist der Arbeitgeber entsprechend zu informieren. Denn generell muss die Elternschaft immer bei der Stelle nachgewiesen werden, die die Beiträge zur
Sozialversicherung abführt. Das ist normalerweise der Arbeitgeber, kann aber auch der Rentenversicherungsträger sein. Nur wer die Beiträge selbst überweist,
muss die Pflegekasse direkt informieren.
Wird ein Medikament verschrieben, das preislich über dieser Höchstgrenze liegt, so zahlt der Versicherte die Differenzkosten. Die Ärzte sind aber verpflichtet,
den in der Gesetzliche Krankenversicherung für Selbstständige Versicherten vorab auf diese Differenzzahlung hinzuweisen. Die gesetzlichen Vorgaben sollen darüber hinaus sicherstellen, dass Hersteller, die erstmals
neue Wirkstoffe und neue Wirkprinzipien entwickeln, auch in Zukunft vom Festbetrag freigestellt bleiben, bis mindestens zwei weitere pharmakologisch
therapeutisch vergleichbare Wirkstoffe auf den Markt gekommen sind.
In der Regel besteht Wahlfreiheit bezüglich der gewünschten Ausführung. Die Erstattung ist je nach Tarif auf zwischen 50 und 100 Prozent, in der Praxis
meistens auf 80 Prozent begrenzt. Im Rahmen der seit 1.4.2007 in Kraft getretenen Gesundheitsreform (Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen
Krankenkasse – GKV-WSG) wurde der Wechsel in die PKV weiter erschwert. Jetzt ist für einen Wechsel Voraussetzung, dass in drei aufeinanderfolgenden Jahren
die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird.
Die Gebührenordnung für Ärzte enthält eine umfassende Liste der Behandlungen durch Ärzte und die dafür gültigen Punktwerte, die in einen Gebührensatz
umgerechnet werden können. Die GOÄ ist Basis der Leistungsabrechnung in der Gesetzliche Krankenversicherung gegenüber den Krankenkassen. Auch bei
Privatversicherten wird sie angewendet, sofern der Arzt keine separate Honorarvereinbarung ausdrücklich vereinbart hat. Die PKV erstattet Krankheitskosten
in aller Regel auf Basis der GOÄ, nur wenige Tarife gestatten auch abweichende Vereinbarungen.
Die Gesetzliche Krankenversicherung für Selbstständige über die Familienversicherung Ehepartner und Kinder ohne zusätzlichen Beitrag in die Versicherung
einbezogen, wenn diese im Inland wohnen, nicht selbst versicherungspflichtig oder privat versichert sind sowie ein Gesamteinkommen von weniger als einem
Siebtel der monatlichen Bezugsgröße beziehen (Bezugsgröße 2009: 2.520 EUR West, 2.135 EUR Ost). Kinder sind bis zur Volljährigkeit mitversichert, darüber
hinaus bis zum 23. Lebensjahr.
Bei unfallbedingter Arbeitsunfähigkeit hat ein normaler Arbeitnehmer sechs Wochen Anspruch auf Lohnfortzahlung. Anschließend erhält er bis zu 78 Wochen
Krankengeld aus einer Gesetzliche Krankenversicherung, das jedoch auf ca. 90 Prozent des letzten Nettoeinkommens sowie auf das Einkommen bis zur
Beitragsbemessungsgrenze limitiert ist und zusätzlich um die Arbeitnehmeranteile zur Arbeitslosen-, Renten- und Pflegeversicherung gemindert wird. Effektiv
beträgt die Versorgungslücke nach Ablauf der Lohnfortzahlung rund 22 Prozent des letzten Nettoeinkommens.
Die Regelversorgung durch die Gesetzliche Krankenversicherung soll die medizinisch notwendigen, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Leistungen der zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen abdecken.
Das bisherige Bonussystem bleibt bestehen, es wird lediglich in die entsprechenden Festzuschüsse umgerechnet. Ein Vorsorgebonus von fünf Prozent wird bei
nachweislich mindestens fünf Jahren regelmäßiger Teilnahme an der jährlichen Zahnprophylaxe, ein weiterer von 10 Prozent nach zehn Jahren gewährt. Damit
werden Festzuschüsse in Höhe von maximal 65 Prozent der Regelversorgung erstattet.
Seit 1.7.2005 wird für die Leistungen Zahnersatz und Krankengeld vom Versicherten ein Zusatzbeitrag in Höhe von 0,9 Prozent des Versicherungspflichtigen
Einkommens erhoben. Der Arbeitgeber beteiligt sich nicht hälftig an diesem Zusatzbeitrag. Die Krankenkassen sind gehalten, in gleicher Höhe eine Senkung des
allgemeinen Beitragssatzes durchzuführen. In der privaten Krankenversicherung (PKV) werden prothetische Leistungen, Stiftzähne, Brücken, Kronen, Reparatur
von Zahnersatz, Aufbisshilfen und Schienen erstattet.
Die Versicherungspflicht ist nicht die einzige Form des Versicherungsschutzes, denn es besteht auch die Möglichkeit, eine freiwillige Versicherung
abzuschließen. Sie bietet vom Grundsatz her die gleichen Ansprüche wie eine Pflichtversicherung. Arbeiter und Angestellte, die gegen Arbeitsentgelt
beschäftigt sind, es sei denn, dass es sich um eine geringfügige Beschäftigung im Sinne von § 8 SGB IV handelt und deswegen Versicherungsfreiheit besteht. Künstler
und Publizisten im Rahmen des Künstlersozialversicherungsgesetzes.
Bei dieser leistungsorientierten Umstrukturierung werden Krankenhäuser Budgetanteile verlieren, andere Krankenhäuser Budgetzuwächse erhalten. Der mehrjährige
Umstellungsprozeß soll den Krankenhäusern Zeit geben, sich auf die neuen finanziellen Rahmenbedingungen einstellen zu können. Seit 2005 gelten für Hilfsmittel
wie orthopädische Einlagen, Hörgeräte, Kompressionsstrümpfe, Sehhilfen, Inkontinenzhilfen und Stoma-Artikel bundesweit einheitliche Festbeträge. Sie wurden
von den Spitzenverbänden der Krankenkassen beschlossen.
Der Zuschuss wird auch dann gezahlt, wenn sich der Patient und Versicherte für eine aufwändigere und teurere Behandlung entscheidet, z. B. für eine
implantatgestützte Brücke. Bisher durften die Gesetzliche Krankenversicherung in diesen Fällen keinen Zuschuss zahlen. Diese unverständliche gesetzliche Vorschrift, die
zu mancher Verärgerung führte, ist ersatzlos gestrichen worden. Ab sofort zahlen die Gesetzliche Krankenversicherung, egal, ob es sich um eine Modellgussprothese oder einen
Zahnersatz auf der Basis der Implantation handelt.
Bei höherem Einkommen kann ein abgestufter Zuschuss geleistet werden. Dabei wird unterstellt, dass für den Versicherten maximal das Dreifache der Differenz
zwischen dem tatsächlich erzielten Monatsgehalt und 40 Prozent der Bezugsgröße als Eigenanteil zumutbar ist. Versicherter mit Brutto-Monatseinkommen 1.200
EUR. Es entstehen Zahnersatzkosten von 2.400 EUR. Ost: 2.100 EUR × 40 Prozent = 854 EUR) nicht überschreitet.