GKV
Nützliche Tipps zum Thema GKV
Behinderte Kinder genießen grenzenlosen Schutz, wenn sie außer Stande sind, sich selbst zu versorgen. Die Behinderung muss während der Familienversicherung
eingetreten sein. Es besteht somit für privatversicherte Eltern nicht die Möglichkeit, bei Auftreten der Behinderung ihres Kindes wieder in die GKV
zurückzuwechseln, um dann dort die kostenlose Mitversicherung zu beantragen.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der GKV erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn
sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrages mindestens 9/10 der zweiten Hälfte des Zeitraums aufgrund einer
Pflichtversicherung Mitglied oder auf Grund einer Familienversicherung versichert waren, Bezieher von Vorruhestandsgeld unter bestimmten Voraussetzungen.
Eine Familienmitversicherung für Kinder ist grundsätzlich nur bis zum 18. Lebensjahr möglich bzw. spätestens bis zum 23. Lebensjahr, wenn sie dann noch
nicht erwerbstätig sind. Die Schwelle steigt bis zum 25. Lebensjahr an, wenn die Kinder sich noch in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein
freiwilliges soziales bzw. ökologisches Jahr ableisten. Leisten Kinder Wehr- oder Zivildienst, so verlängert sich die Mitversicherung um die Zeitspanne
dieser Dienstzeit.
Fehlt etwa ein Zahn, so gibt es einen fixen Zuschuss von rund 273 EUR. Die Differenz zu dem gewünschten Implantat, das zwischen 1.500 EUR bis 3.000 EUR
kosten könnte, muss der Versicherte selbst tragen. Bei kieferorthopädischen Behandlungen wird nach wie vor z. B. die Kostenübernahme für Zahnspangen getragen.
Auch weiterhin gibt es alle zahnerhaltenden Leistungen über die Versichertenkarte. Vorsorgeuntersuchungen oder Parodontosebehandlungen sind ebenso
eingeschlossen wie die einmal im Jahr erstattungsfähige Zahnsteinentfernung.
Er ist bei einer GKV versichert, die einen Beitragssatz von 14,0 Prozent erhebt. Die Direktversicherung oder das Versorgungswerk muss nun die
Rentenauszahlung der Asstel GKV melden, die wiederum den Rentner über zehn Jahre lang mit einem Beitrag belastet, und zwar mit 117 EUR monatlich. Damit
verliert der Rentner rund 14.040 EUR im Vergleich zur vorherigen Regelung, bei der die Einmalauszahlung nicht beitragsmäßig belastet wurde. Freiwillig
versicherte Rentner müssen auch auf Bezüge aus privat finanzierten Renten abführen.
Es sollte deshalb vorher genau geklärt werden, welche Nachteile ein Wechsel bringt, oder ob der Wechsel zu einem späteren Zeitpunkt günstiger ist. Durch das
GMG wurden eine ganze Reihe von sog. versicherungsfremden Leistungen gänzlich gestrichen oder deutlich eingeschränkt. Hierzu zählen, ersatzloses Entfallen
des Sterbegeldes, keine Versorgung mit Sehhilfen für Erwachsene, keine Versorgung für Erwachsene mit Arzneimitteln, die nicht verschreibungspflichtig sind,
sog. Life-Style-Medizin, also Arzneimittel zur Erhöhung der Lebensqualität.
Wie die vorangegangenen Beispiele zeigen, lohnt sich der Wechsel in die PKV rein finanziell für Familien häufig nicht, sofern der Versicherte die
Familienmitglieder in vollem Umfang privat versichern muss. Berücksichtigen muss man allerdings auch die unterschiedlichen Leistungsniveaus zwischen GKV
und PKV. Der Beitragsunterschied wird schnell geringer oder kehrt sich sogar um, wenn man entsprechende Zusatzversicherungen zum GKV-Beitrag hinzurechnet,
die zur Herstellung eines vergleichbaren Leistungsniveaus notwendig sind.
Damit erhalten die Versicherten in ganz Deutschland den gleichen Betrag von ihrer Asstel GKV für Hilfsmittel. Bislang gab es landesweit einheitliche
Festbeträge mit großen Preisunterschieden. So konnten Einlagen in Sachsen für 41,41 EUR, im Saarland aber für 53,17 EUR erhalten werden. Einheitlich wird
jetzt ein Festbetrag von 46,64 EUR für Einlagen gezahlt. Mit dem GKV Modernisierungsgesetz wurde die Festsetzung von bundeseinheitlichen Festbeträgen durch
die Spitzenverbände der «Krankenkasse»n beschlossen.
Außerdem hat der volljährige Versicherte seit 1.1.2004 Zuzahlungen von 10 EUR pro Kalendertag stationärer Maßnahmen zu leisten, max. jedoch für 28 Tage. In
der privaten Krankenversicherung (PKV) werden zum einen die allgemeinen Krankenhausleistungen erstattet. Dazu gehören Unterbringung, Verpflegung und
Behandlung im Krankenhaus, der allgemeine Pflegesatz, der besondere Pflegesatz, Sonderentgelte, gesondert berechnete Leistungen eines Belegarztes, die
Kosten der Beleghebamme sowie des Entbindungspflegers.
Die Basisversorgung entspricht der ersten Schicht nach dem Drei-Schichten-Modell. Zur Basisversorgung werden unter steuerlichen Aspekten folgender
Altersversorgungen gerechnet: Gesetzliche Rentenversicherung (§ 10 Abs. 1 Nr. 2 Buchst. a EStG), Berufsständische Versorgungswerke (beispielsweise für Ärzte,
Apotheker oder Steuerberater) (§ 10 Abs. 1 Nr. 2 Buchst. b EStG), Landwirtschaftliche Alterskasse, Leibrentenversicherung, die so genannte Basis- oder
Rürup-Rente (§ 10 Abs. 1 Nr. 2 Buchst. b EStG)
In der Asstel GKV entscheidende Einkommensgrenze für die Versicherungsfreiheit oder Befreiung aus der Versicherungspflicht. Die
allgemeine Jahresarbeitsentgeltgrenze (§ 6 Abs. 6 SGB V) beträgt 2009: 62.550 Euro. Eine besondere Jahresarbeitsentgeltgrenze (§ 6 Abs. 7 SGB V) gilt für
Arbeiter und Angestellte, die am 31.12. des Vorjahres wegen Überschreitens der in dem Jahr gültigen Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei waren und
eine der GKV mindestens gleichwertige private Krankenversicherung abgeschlossen hatten.
Die Fahrt zur ambulanten Behandlung kann insbesondere dann genehmigt werden, wenn sie zur Vermeidung oder Verkürzung einer eigentlich notwendigen
stationären Unterbringung dient oder diese nicht möglich ist. Der Versicherte hat eine Zuzahlung von 10 Prozent des Transportpreises, mindestens jedoch fünf
EUR und höchstens 10 EUR bzw. höchstens den Rechnungsbetrag zu leisten. Privat Versicherte haben Anspruch auf Kostenerstattung für Transporte und Fahrten
bis zum nächsten erreichbaren Arzt.
Versicherte für die GKV haben Anspruch auf stationäre, teilstationäre oder ambulante Krankenhausbehandlung. Der Versicherte benötigt dazu eine Überweisung eines
behandelnden niedergelassenen Arztes mit Begründung der medizinischen Notwendigkeit. Es besteht keine freie Krankenhauswahl, das Krankenhaus muss zum einen
von der Kasse zugelassen und zum anderen möglichst nah gelegen sein. Anspruch besteht nur auf die allgemeinen Krankenhausleistungen, auf Wahlleistungen
nur im Rahmen eines sogenannten Wahltarifs.
Außerdem hat der volljährige Versicherte ab 1.1.2004 Zuzahlungen von 10 EUR pro Kalendertag stationärer Maßnahmen zu leisten, max. jedoch für 28 Tage. Dazu
gehören Unterbringung, Verpflegung und Behandlung im Krankenhaus, der allgemeine besondere Pflegesatz, Sonderentgelte, gesondert berechnete
Leistungen eines Belegarztes, die Kosten der Beleghebamme sowie des Entbindungspflegers. Es besteht grundsätzlich Wahlfreiheit bei der Wahl des
Krankenhauses.
Die Versicherungspflicht ist nicht die einzige Form des Versicherungsschutzes, denn es besteht auch die Möglichkeit, eine freiwillige Versicherung
abzuschließen. Sie bietet vom Grundsatz her die gleichen Ansprüche wie eine Pflichtversicherung. Arbeiter und Angestellte, die gegen Arbeitsentgelt
beschäftigt sind, es sei denn, dass es sich um eine geringfügige Beschäftigung im Sinne von § 8 SGB IV handelt und deswegen Versicherungsfreiheit besteht. Künstler
und Publizisten im Rahmen des Künstlersozialversicherungsgesetzes.
Seit 2005 wird die Umstellung der Vergütung von Krankenhausleistungen auf Fallpauschalen stufenweise direkt wirksam. Bereits in den letzten beiden Jahren wurde
in über 1.500 Akut-Krankenhäusern ein neues Vergütungssystem eingeführt, bei dem die Krankenhausleistungen nicht mehr nach Tagessätzen, sondern in
Abhängigkeit von der durchgeführten Behandlung vergütet werden. Je Behandlungsfall wird eine Fallpauschale gezahlt, deren Höhe sich an der Schwere der
Erkrankung und den gegebenenfalls durchgeführten Eingriffen bemisst.
Seit 1.7.2005 wird für die Leistungen Zahnersatz und Krankengeld vom Versicherten ein Zusatzbeitrag in Höhe von 0,9 Prozent des Versicherungspflichtigen
Einkommens erhoben. Der Arbeitgeber beteiligt sich nicht hälftig an diesem Zusatzbeitrag. Die GKV ist gehalten, in gleicher Höhe eine Senkung des
allgemeinen Beitragssatzes durchzuführen. In der privaten Krankenversicherung (PKV) werden prothetische Leistungen, Stiftzähne, Brücken, Kronen, Reparatur
von Zahnersatz, Aufbisshilfen und Schienen erstattet.
Versicherte der GKV haben in medizinisch begründeten Ausnahmefällen Anspruch auf Rehabilitationsmaßnahmen (Kuren), wenn
die ambulante Heilbehandlung nicht ausreicht. Diese soll ambulant und nur im Ausnahmefall stationär erfolgen. Die Dauer soll 20 Behandlungstage bzw. drei
Wochen bei stationärer Unterbringung nicht überschreiten, wenn nicht dringende medizinische Gründe für eine Ausweitung sprechen. Außerdem hat der volljährige
Versicherte Zuzahlungen von 10 EUR pro Kalendertag stationärer Maßnahmen zu leisten.