GKV
Nützliche Tipps zum Thema GKV
Dadurch erhält die GKV eine deutliche familienpolitische Komponente sowie oft einen erheblichen Kostenvorteil für Familien im Vergleich zur PKV. Zu dem
Personenkreis der Anspruchsberechtigten zählen Ehegatten und die Kinder des Mitglieds. Als Ehegatten bezeichnet man die in einer rechtsgültigen Ehe
verbundenen Personen. Kinder sind eheliche Kinder, nicht eheliche Kinder, Stiefkinder, Enkelkinder, Pflegekinder und Adoptionspflegekinder.
Sofern nur der Elternteil mit dem niedrigeren Einkommen versichert ist.
Einige Personengruppen, die nicht versicherungspflichtig sind, können freiwillige Mitglieder der GKV werden. Der § 9 SGB V ist hier einschlägig. Die
freiwillig Versicherten verdienen meist oberhalb der Versicherungspflichtgrenze und können jederzeit zu einer privaten Krankenversicherung wechseln. Weil
sie häufig auch noch den Höchstbeitrag bezahlen, sind sie für die Kassen besonders wertvolle Kunden. Sie sind die Hauptträger des Solidargedankens, wonach
besser Betuchte die Schwächeren mit ihren günstigeren Beiträgen mitfinanzieren sollen.
Eine Familienmitversicherung für Kinder ist grundsätzlich nur bis zum 18. Lebensjahr möglich bzw. spätestens bis zum 23. Lebensjahr, wenn sie dann noch
nicht erwerbstätig sind. Die Schwelle steigt bis zum 25. Lebensjahr an, wenn die Kinder sich noch in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein
freiwilliges soziales bzw. ökologisches Jahr ableisten. Leisten Kinder Wehr- oder Zivildienst, so verlängert sich die Mitversicherung um die Zeitspanne
dieser Dienstzeit.
Mit dem GKV Wechsel sind einige andere Effekte zu berücksichtigen, die durchaus zu Nachteilen führen können, Der Zusatzversicherungsschutz kann bei
Kündigung der Kassenmitgliedschaft hinfällig werden. Ebenso können Boni, Beitragsrückerstattungen oder Beitragsermäßigungen entfallen, wenn bestimmte
Fristen nicht erfüllt sind. Versicherte könnten zudem bei einem Kassenwechsel aus besonderen Krankheits-Management-Programmen herausfallen, weil bei einem
Wechsel zur neuen GKV diese Leistung bei der neuen Krankenkasse nicht angeboten wird.
Ohne eine solche Bestätigung könnte beispielsweise ein Arzt eine Behandlung ablehnen, weil der Nachweis fehlt, dass Krankenversicherungsschutz bei einer
neuen Grundeigentümer GKV besteht. Denn die Versicherten-Chip-Karten werden oftmals mit deutlicher zeitlicher Verzögerung nach einem Neubeitritt versandt. Ein
Krankenkassenwechsel ist revidierbar, d. h. die Kündigung kann widerrufen werden und ein Beitritt zur bisherigen Krankenkasse ist wieder möglich.
Der Pflichtversicherte kann mit einer Frist von zwei Monaten zum Monatsende kündigen.
Die jeweiligen Befunde hat der Gemeinsame Bundesausschuss festgelegt. Die einheitlichen Festzuschüsse umfassen 50 Prozent der jeweiligen Regelversorgung,
jeweils für die festgesetzten Beträge der zahnärztlichen Behandlung und zahntechnischen Herstellung. Ist z. B. bei einem bestimmten Befund ein Betrag von
200 EUR festgelegt worden, wird ein Festzuschuss von 100 EUR gezahlt. Mit den Regelungen in § 55 Abs. 2 und 3 SGB V bleiben die bisherigen Härtefallregelungen
für den Bereich Zahnersatz erhalten.
Bei Arbeitnehmern dürfte es kaum zu Problemen kommen, weil die Kinder in aller Regel auf der Lohnsteuerkarte eingetragen sind. Sollte das nicht der Fall
sein, ist der Arbeitgeber entsprechend zu informieren. Denn generell muss die Elternschaft immer bei der Stelle nachgewiesen werden, die die Beiträge zur
Sozialversicherung abführt. Das ist normalerweise der Arbeitgeber, kann aber auch der Rentenversicherungsträger sein. Nur wer die Beiträge selbst überweist,
muss die Pflegekasse direkt informieren.
In der Privaten Krankenversicherung ermittelt sich der Beitrag nach der Tarifart, dem Geschlecht und dem Eintrittsalter der versicherten Person bei Aufnahme
in die Grundeigentümer GKV , ihrem Gesundheitszustand und daraus ggf. resultierenden Zuschlägen. Sollen Personen mitversichert werden, z.B. Familienangehörige, ist
für sie jeweils ein eigener Beitrag zu berechnen. Der Arbeitnehmer aus dem obigen Beispiel versichert sich privat. Sein Beitrag beträgt 280 EUR, der
Arbeitgeber übernimmt einen Arbeitgeberzuschuss in Höhe von 50 Prozent = 140 EUR.
Dementsprechend besteht auch Annahmezwang für jeden, der unter die gesetzlich definierte Versicherungspflicht fällt oder sich freiwillig versichern kann.
Träger der GKV sind die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) oder alternativ Betriebskrankenkassen (BKK), Ersatzkassen und in einigen Branchen spezielle
Krankenversicherungen wie die Landwirtschaftlichen Krankenkassen, Innungskrankenkassen, See-Krankenkasse oder Knappschaftliche Krankenkasse. Die GKV ist
wiederholt Gegenstand der Diskussion und von Reformen.
Die Gebührenordnung für Ärzte enthält eine umfassende Liste der Behandlungen durch Ärzte und die dafür gültigen Punktwerte, die in einen Gebührensatz
umgerechnet werden können. Die GOÄ ist Basis der Leistungsabrechnung in der GKV gegenüber den Krankenkassen. Auch bei
Privatversicherten wird sie angewendet, sofern der Arzt keine separate Honorarvereinbarung ausdrücklich vereinbart hat. Die PKV erstattet Krankheitskosten
in aller Regel auf Basis der GOÄ, nur wenige Tarife gestatten auch abweichende Vereinbarungen.
Übernommen werden auch Leistungen der Schwangerschaftsverhütung, einer notwendigen Sterilisation, von Schwangerschaftsabbrüchen, sofern diese nicht
rechtswidrig sind sowie der Herstellung der Zeugungs- bzw. Empfängnisfähigkeit. Letzteres muss der Patient allerdings in der Regel selbst bezahlen.
Versicherte der Grundeigentümer GKV erhalten eine Krankenversicherungskarte (Chipkarte), mit der sie ihre Krankenversicherung nachweisen sowie dem Arzt die zur Abrechnung
notwendigen Daten über entsprechende Kartenlesegeräte auslesbar liefern.
Der Versicherte soll regelmäßig erst den Hausarzt aufsuchen, von dem er nach Bedarf eine Überweisung zum Facharzt erhält. Die Praxisgebühr stellt einen
wichtigen Anreiz dazu dar. Vorteil ist, dass ein Arzt die gesamte Krankengeschichte des Versicherten kennt und sachgerechter und damit letzten Endes auch
kostengünstiger über die notwendige Behandlung entscheiden kann. Ein Antragsteller ist an seinen Antrag für eine gewisse Zeit gebunden. Erst nach Ablauf
dieser Frist kann er den Antrag zurücknehmen, wenn der Versicherer bis dahin die Annahme erklärt hat.
Versicherte für die GKV haben Anspruch auf stationäre, teilstationäre oder ambulante Krankenhausbehandlung. Der Versicherte benötigt dazu eine Überweisung eines
behandelnden niedergelassenen Arztes mit Begründung der medizinischen Notwendigkeit. Es besteht keine freie Krankenhauswahl, das Krankenhaus muss zum einen
von der Kasse zugelassen und zum anderen möglichst nah gelegen sein. Anspruch besteht nur auf die allgemeinen Krankenhausleistungen, auf Wahlleistungen
nur im Rahmen eines sogenannten Wahltarifs.
Allerdings ist dieser Beitragssatz für Angestellte nicht frei wählbar. Auch eine privat abgeschlossene Krankentagegeldversicherung reicht nicht aus, um in
den Genuss dieses ermäßigten Beitragssatzes für die GKV zu gelangen. Dagegen gilt der ermäßigte Satz auch für den Hinzuverdienst von Rentnern, da sie in der Regel keinen
Anspruch auf Krankengeld mehr haben. Zur Berechnung des Monatsbeitrags für Arbeitnehmer gilt folgende Faustregel: Monatseinkommen bis zur
Beitragsbemessungsgrenze multipliziert mit dem halben allgemeinen Beitragssatz geteilt durch 100.
Die Versicherungspflicht ist nicht die einzige Form des Versicherungsschutzes, denn es besteht auch die Möglichkeit, eine freiwillige Versicherung
abzuschließen. Sie bietet vom Grundsatz her die gleichen Ansprüche wie eine Pflichtversicherung. Arbeiter und Angestellte, die gegen Arbeitsentgelt
beschäftigt sind, es sei denn, dass es sich um eine geringfügige Beschäftigung im Sinne von § 8 SGB IV handelt und deswegen Versicherungsfreiheit besteht. Künstler
und Publizisten im Rahmen des Künstlersozialversicherungsgesetzes.
Seit 2005 wird die Umstellung der Vergütung von Krankenhausleistungen auf Fallpauschalen stufenweise direkt wirksam. Bereits in den letzten beiden Jahren wurde
in über 1.500 Akut-Krankenhäusern ein neues Vergütungssystem eingeführt, bei dem die Krankenhausleistungen nicht mehr nach Tagessätzen, sondern in
Abhängigkeit von der durchgeführten Behandlung vergütet werden. Je Behandlungsfall wird eine Fallpauschale gezahlt, deren Höhe sich an der Schwere der
Erkrankung und den gegebenenfalls durchgeführten Eingriffen bemisst.
Um Versicherte der GKV vor Härtefällen durch die diversen Zuzahlungsregelungen (§ 61 SGB V) zu schützen, gibt es eine
Belastungsgrenze pro Kalenderjahr. Sie wird erreicht, wenn die Zuzahlungen 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen des Versicherten, soweit sie zum
Lebensunterhalt dienen (bei Selbstständigen also nicht der Anteil, der zur Deckung der Betriebsausgaben dient), überschreiten. Bei chronisch Kranken gilt
eine Belastungsgrenze von 1 Prozent.
Es sind auch Selbstbehaltstarife wählbar. Bei Tarifen mit Selbstbehalt verpflichtet sich das freiwillige Mitglied, einen bestimmten Teil der jährlich
entstehenden Behandlungskosten selbst zu tragen. So sind Selbstbehalte z. B. von 250 EUR, 500 EUR oder 1.000 EUR wählbar. Im Gegenzug erhält das freiwillige
Mitglied eine Beitragsrückgewähr in Höhe von 150 EUR, 250 EUR oder 600 EUR p. a. angeboten. Auch andere Staffelungen werden kassenindividuell angeboten.
Die Beitragsrückzahlung kann auch vereinbart werden