GKV
Nützliche Tipps zum Thema GKV
Behinderte Kinder genießen grenzenlosen Schutz, wenn sie außer Stande sind, sich selbst zu versorgen. Die Behinderung muss während der Familienversicherung
eingetreten sein. Es besteht somit für privatversicherte Eltern nicht die Möglichkeit, bei Auftreten der Behinderung ihres Kindes wieder in die GKV
zurückzuwechseln, um dann dort die kostenlose Mitversicherung zu beantragen.
Die GKV muß in diesen Fällen sofort kündigen, und eine Rückkehr unter den gesetzlichen Kassenschutz ist nicht mehr möglich. Für die meisten
Krankenkassen Mitglieder ist der sog. allgemeine Beitragssatz die bestimmende Größe für den Monatsbeitrag. Dieser Beitragssatz gilt für alle Arbeitnehmer,
die bei Arbeitsunfähigkeit einen Anspruch auf mindestens sechs Wochen Lohnfortzahlung besitzen. Dauert die Erkrankung länger an, so leistet danach die
Krankenkasse mit einem Krankengeld.
Den erhöhten Beitragssatz haben all diejenigen zu zahlen, die keinen Anspruch auf eine sechswöchige Lohnfortzahlung besitzen, also vor allem Selbstständige
und Freiberufler, aber auch Geschäftsführer oder Gesellschafter. Für sie muss die Krankenkasse im Krankheitsfall womöglich sofort das Krankengeld bezahlen,
deshalb ist für sie auch ein höherer Beitragssatz gerechtfertigt. Außerdem gibt es noch einen ermäßigten Beitragssatz, bei dem vor allem Selbstständige oder
Freiberufler auf das Krankengeld im Falle einer Arbeitsunfähigkeit verzichten.
Die Bonusregelungen bleiben im bisherigen Umfang erhalten, werden allerdings an das Festzuschusssystem angepasst. Eine Bonusregelung ermöglicht es, dass
sich bei der jeweiligen Regelversorgung die Festzuschüsse für Versicherte ab Vollendung des 18. Lebensjahres erhöhen. Voraussetzung: Die Zähne müssen
mindestens fünf Jahre regelmäßig gepflegt worden, also die erforderlichen zahnärztlichen Untersuchungen mindestens einmal in jedem Kalenderjahr ohne
Unterbrechung in Anspruch genommen worden sein.
Bei den Fahrtkosten erfolgt künftig eine Übernahme nur noch, wenn diese im Zusammenhang mit einer Leistung der GKV für Hausfrauen aus zwingenden medizinischen
Gründen notwendig ist. Weitere Einschränkungen wurden im Bereich der Sterilisation und künstlichen Befruchtung vorgenommen. Daneben ist das Recht der
Zuzahlung und Selbstbeteiligung neu geordnet worden. Nach altem Recht war in den §§ 61 und 62 SGB V eine vollständige oder teilweise Befreiung von
Zuzahlungen möglich. Beide Befreiungsmöglichkeiten knüpften an die Einkommenshöhe an.
Zahnersatz bleibt also weiterhin Kassenleistung. Wer regelmäßig zur Zahnvorsorgeuntersuchung geht, wird wie bisher mit einem Extrazuschuss belohnt.
Entscheidend ist das Zahnproblem, also die Zahnlücke, die ersetzt werden soll oder der Zahn, der repariert werden muss. Es ist nicht mehr entscheidend, ob
eine Zahnkrone aus Gold oder Keramik gewählt wird. Dadurch soll sichergestellt werden, dass sich Versicherte für jede medizinisch anerkannte Versorgungsform
mit Zahnersatz entscheiden können, ohne den Anspruch auf einen Festzuschuss zu verlieren.
Bei Arbeitnehmern übernimmt der Arbeitgeber hiervon die Hälfte als Arbeitgeberzuschuss, die andere Hälfte zieht er vom Gehalt des Arbeitnehmers ab und führt
den Gesamtbeitrag an die Krankenkasse ab. Familienversicherte sind ohne zusätzlichen Beitrag mitversichert. Ein Arbeitnehmer verdient 62.550 Euro im Monat. Er
gehört als freiwilliges Mitglied einer Krankenkasse mit einem Beitragssatz von 14,9 Prozent (14,0 Prozent + 0,9 Prozent Sonderbeitrag) an. Der Arbeitnehmer
zahlt ebenfalls 257,25,40 EUR plus 3.600 EUR × 0,9 Prozent = 33,08 EUR.
In der Privaten Krankenversicherung ermittelt sich der Beitrag nach der Tarifart, dem Geschlecht und dem Eintrittsalter der versicherten Person bei Aufnahme
in die GKV für Hausfrauen, ihrem Gesundheitszustand und daraus ggf. resultierenden Zuschlägen. Sollen Personen mitversichert werden, z.B. Familienangehörige, ist
für sie jeweils ein eigener Beitrag zu berechnen. Der Arbeitnehmer aus dem obigen Beispiel versichert sich privat. Sein Beitrag beträgt 280 EUR, der
Arbeitgeber übernimmt einen Arbeitgeberzuschuss in Höhe von 50 Prozent = 140 EUR.
Später heiratet der Arbeitnehmer und bekommt Nachwuchs. Seine Frau ist nicht berufstätig. Frau und Kind versichert er ebenfalls privat, die Beiträge
betragen 260 EUR für die Frau und 80 EUR für das Kind. Da Frau und Kind beim gesetzlich Versicherten als Familienversicherte gegolten hätten, hat der privat
versicherte Arbeitnehmer grundsätzlich ebenfalls Anspruch auf einen Arbeitgeberzuschuss für seine Frau und sein Kind. Der Gesamtbeitrag übersteigt allerdings
mit 620 EUR den durchschnittlichen Höchstbeitrag zur GKV von rund 570 EUR (Stand 2009).
Wahlleistung im Krankenhaus, die früher nur von der privaten Krankenversicherung je nach Tarifart übernommen wurde. Neuerdings können auch GKV
diese Lesitung über so genannte Wahltarife anbieten. Die GKV übernimmt die Tätigkeit des Arztes zur Behandlung von Erkrankungen und Unfällen,
Vorsorge und Verhütung. Der Arzt kann auch die Behandlung durch weitere Personen anordnen (z.B. Physiotherapeut). Die Behandlung muss nach medizinischen
Erkenntnissen notwendig und ausreichend sein.
Die Praxisgebühr wurde zum 1.1.2004 für Versicherte der GKV für Hausfrauen eingeführt. Sie ist bei einer erstmaligen ärztlichen sowie einer erstmaligen zahnärztlichen
Behandlung oder Rezeptausstellung pro Quartal zu zahlen. Außerdem ist die bei jedem weiteren Arztbesuch zu zahlen, es sei denn, dass der Versicherte eine
Überweisung zu diesem Arzt vorweisen kann. Damit soll die Inanspruchnahme des Hausarztes forciert werden, der in der Regel die Überweisungen zu
entsprechenden Fachärzten ausstellt.
Die Beiträge zu dieser Schicht der Altersversorgung werden steuerlich besonders gefördert. Die Beiträge sind als Sonderausgaben abzugsfähig. Ab 2005 können
Ausgaben bis zu maximal 20.000 EUR bei Alleinstehenden beziehungsweise 40.000 EUR bei Verheirateten zu 60 Prozent als Vorsorgeaufwendungen steuerlich
geltend gemacht werden. Ab 2006 steigt die Abzugsfähigkeit um jährlich zwei Prozentpunkte, bis im Jahr 2025 die volle Abzugsfähigkeit erreicht ist. Die
Abzugsfähigkeit anderer Vorsorgeprodukte ist seit 2005 auf den Betrag von 1.500 EUR reduziert.
Per Gesetz wird bestimmt, wer für die GKV versicherungspflichtig ist und wer nicht. Die Versicherungspflicht tritt ein, wenn die im Gesetz genannten Voraussetzungen, z.
B. Aufnahme einer Beschäftigung, erfüllt sind. Ob dies auch dem Wunsch von Arbeitnehmern und Arbeitgebern entspricht, spielt dabei keine Rolle. Sie können
die Versicherungspflicht nicht vertraglich ausschließen. Ausgenommen davon sind bestimmte Personengruppen wie geringfügig Beschäftigte oder höher verdienende
Arbeitnehmer, die für versicherungsfrei erklärt werden.
Die GKV übernimmt medizinisch notwendige Leistungen der Behandlung durch den Zahnarzt und des Zahntechnikers. Die Versorgung ist auf eine bestimmte Zahl von
zu ersetzenden Zähnen begrenzt. Die GKV übernimmt seit 1.1.2005 an Stelle der bisherigen prozentualen Beteiligung an den Kosten einen befundbezogenen
Festzuschuss. Die Festzuschüsse betragen grundsätzlich 50 Prozent der für die zahnärztliche Behandlung bzw. zahntechnische Herstellung jeweils festgesetzten
Beträge der Regelversorgung.
Vorteil der Festzuschusse-Regelung ist, dass der Versicherte nicht mehr gezwungen wird, den preiswertest möglichen Zahnersatz zu wählen, sondern sich frei
für aufwändigere Lösungen (Beispiel Gold, Keramik) entscheiden kann. Allerdings muss er die in der Regel hohen Differenzen zwischen dem Festzuschuss und den
tatsächlich entstehenden Kosten selbst tragen. Der Versicherte muss vor der Behandlung einen Heil- und Kostenplan vom Zahnarzt erstellen lassen und zur
Prüfung an die Krankenkasse einreichen.
Kinderlose Mitglieder der sozialen Pflegeversicherung zahlen ab 1.1.2005 neben dem je zur Hälfte von Arbeitgeber und Arbeitnehmer zu tragenden
Pflegeversicherungsbetrag von 1,7 Prozent einen Beitragszuschlag von 0,25 Beitragssatzpunkten, so dass also auf den Arbeitgeber 0,85 Prozent entfallen, auf
den Arbeitnehmer ohne Kind hingegen 0,85 Prozent + 0,25 Prozent = 1,1 Prozent (im Bundesland Sachsen tragen Arbeitnehmer abweichend 1,35 Prozent + 0,25
Prozent = 1,60 Prozent, die Arbeitgeber nur 0,35 Prozent).
Die GKV sollen im Gegenzug den allgemeinen Beitragssatz, der von Arbeitgebern und Arbeitnehmern hälftig gezahlt wird, zu diesem Zeitpunkt um 0,9
Prozentpunkte senken. Die Arbeitnehmer müssen dadurch netto 0,45 Prozentpunkte mehr zahlen als bislang. Die bislang im Gesetz vorgeschriebene Möglichkeit,
den Zahnersatz privat versichern zu können, ist damit entfallen. Diese Neuregelung gilt sowohl für Beschäftigte als auch für Rentner, die real mit einer
zusätzlichen Belastung von 0,45 Prozentpunkten zu rechnen haben.
Versicherte der GKV haben in medizinisch begründeten Ausnahmefällen Anspruch auf Rehabilitationsmaßnahmen (Kuren), wenn
die ambulante Heilbehandlung nicht ausreicht. Diese soll ambulant und nur im Ausnahmefall stationär erfolgen. Die Dauer soll 20 Behandlungstage bzw. drei
Wochen bei stationärer Unterbringung nicht überschreiten, wenn nicht dringende medizinische Gründe für eine Ausweitung sprechen. Außerdem hat der volljährige
Versicherte Zuzahlungen von 10 EUR pro Kalendertag stationärer Maßnahmen zu leisten.