GKV
Nützliche Tipps zum Thema GKV
Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass alle, die in den Genuss der freiwilligen Krankenversicherung kommen wollen, sich bei der gesetzlichen Krankenkasse
innerhalb einer Dreimonatsfrist schriftlich anmelden müssen. Ansonsten laufen sie Gefahr, sich einen privaten Anbieter suchen zu müssen. Seit dem
Gesundheitsreformgesetz 2004 genießen die freiwillig Versicherten nur noch geringe Vorteile gegenüber den Pflichtversicherten. Bei einigen Anbietern kann
ein Bonusmodell mit Beitragsrückerstattung gewählt werden.
Die GKV muß in diesen Fällen sofort kündigen, und eine Rückkehr unter den gesetzlichen Kassenschutz ist nicht mehr möglich. Für die meisten
Krankenkassen Mitglieder ist der sog. allgemeine Beitragssatz die bestimmende Größe für den Monatsbeitrag. Dieser Beitragssatz gilt für alle Arbeitnehmer,
die bei Arbeitsunfähigkeit einen Anspruch auf mindestens sechs Wochen Lohnfortzahlung besitzen. Dauert die Erkrankung länger an, so leistet danach die
Krankenkasse mit einem Krankengeld.
Da er mit seinem Verdienst etwas über der Beitragsbemessungsgrenze von 3.487,50 EUR (2005) liegt, beträgt sein Anteil monatlich 227 EUR, sein Arbeitgeber
zahlt noch einmal den gleichen Beitrag. Die Verdienstgrenze ist die sog. Beitragsbemessungsgrenze. Sie ändert sich jährlich mit den durchschnittlichen
Steigerungen aller Gehälter in Deutschland. Die Einkünfte oberhalb dieser Grenze sind nicht mit Beiträgen zu belegen. Allerdings werden zur Berechnung alle
Arbeitseinkommen über das Jahr zusammengerechnet.
Die sog. Regelversorgung orientiert sich dabei an den medizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen. Das beinhaltet eine ausreichende,
zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktion bei einem Befund nach dem allgemein anerkannten
Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse. Bei der Zuordnung der Regelversorgung zum Befund ist insbesondere die Funktionsdauer, aber auch Stabilität und
Gegenbezahnung zu berücksichtigen.
Da sie diese Leistungen auch weiterhin von der Medien GKV erhalten. Da es sich allerdings um Leistungen handelt, die im gesamtgesellschaftlichen
Interesse sind, werden sie künftig aus Steuermitteln finanziert. Zu diesem Zweck wird die Tabaksteuer in drei Stufen bis 2005 erhöht. Gesetzlich
Krankenversicherte müssen ab 1.7.2005 für die Absicherung des Zahnersatzes und des Krankengeldes mehr Beitrag zahlen. Damit sollen die Arbeitgeber bei den
Lohnnebenkosten entlastet werden.
Mit dem Eintrag in das sog. Bonusheft wird der Zuschuss auf 60 Prozent erhöht. Das heißt, der Festzuschuss erhöht sich im obigen Beispiel auf 120 EUR. Er
erhöht sich auf 65 Prozent der jeweiligen Regelversorgung, in diesem Falle also 130 EUR, wenn Versicherte ihre Zähne in den letzten zehn Jahren regelmäßig
gepflegt und die erforderlichen ärztlichen Untersuchungen haben durchführen lassen (Bonusheft). Der Gesetzgeber hat auch für patentgeschützte Arzneimittel
Festbeträge eingeführt.
Bei Arbeitnehmern übernimmt der Arbeitgeber hiervon die Hälfte als Arbeitgeberzuschuss, die andere Hälfte zieht er vom Gehalt des Arbeitnehmers ab und führt
den Gesamtbeitrag an die Krankenkasse ab. Familienversicherte sind ohne zusätzlichen Beitrag mitversichert. Ein Arbeitnehmer verdient 62.550 Euro im Monat. Er
gehört als freiwilliges Mitglied einer Krankenkasse mit einem Beitragssatz von 14,9 Prozent (14,0 Prozent + 0,9 Prozent Sonderbeitrag) an. Der Arbeitnehmer
zahlt ebenfalls 257,25,40 EUR plus 3.600 EUR × 0,9 Prozent = 33,08 EUR.
Versicherte haben Anspruch auf stationäre, teilstationäre oder ambulante Krankenhausbehandlung. Der Versicherte benötigt dazu eine Überweisung eines
behandelnden niedergelassenen Arztes mit Begründung der medizinischen Notwendigkeit. Es besteht keine freie Krankenhauswahl, das Krankenhaus muss zum einen
von der Medien GKV zugelassen und zum anderen möglichst nah gelegen sein. Anspruch besteht nur auf die allgemeinen Krankenhausleistungen, auf Wahlleistungen nur
im Rahmen eines sogenannten Wahltarifs.
In der Privaten Krankenversicherung (PKV) werden Kosten kieferorthopädischer Maßnahmen meist im Rahmen der auch für Zahnersatz vereinbarten
Kostenerstattungssätze (je nach Tarif zwischen 50 und 100 Prozent) übernommen. In der Gesetzlichen Krankenversicherung errechnet sich der Beitrag aus dem
Arbeitseinkommen oder dem Gewinn eines Freiberuflers/Selbstständigen bis zur Beitragsbemessungsgrenze (Krankenversicherung), multipliziert mit dem jeweiligen
Beitragssatz der Krankenkasse, der der Versicherte angehört.
Die Gebührenordnung für Ärzte enthält eine umfassende Liste der Behandlungen durch Ärzte und die dafür gültigen Punktwerte, die in einen Gebührensatz
umgerechnet werden können. Die GOÄ ist Basis der Leistungsabrechnung in der GKV gegenüber den Krankenkassen. Auch bei
Privatversicherten wird sie angewendet, sofern der Arzt keine separate Honorarvereinbarung ausdrücklich vereinbart hat. Die PKV erstattet Krankheitskosten
in aller Regel auf Basis der GOÄ, nur wenige Tarife gestatten auch abweichende Vereinbarungen.
Für die Befreiung stellt die Medien GKV dem Versicherten eine Bescheinigung aus, die er bei Leistungserbringern (zum Beispiel Apotheke) vorweisen kann.
Kinder sind in der Regel von Zuzahlungen befreit. Für Zahnersatz gibt es eine eigene Härtefallregelung. Die GKV hat den Festzuschuss von 50 Prozent
auf den zweifachen Zuschuss oder 100 Prozent, maximal bis zur Höhe der entstandenen Kosten, aufzustocken, wenn das Monatseinkommen des Versicherten 40
Prozent der Bezugsgröße (West: 2.520 EUR × 40 Prozent = 1.008 EUR; nicht überschreitet.
Zahlungspflichtig sind nur volljährige Versicherte. Auch die Praxisgebühr unterliegt der Härtefallregelung. Keine Praxisgebühr wird in folgenden Fällen
erhoben: Untersuchungen während der Schwangerschaft, Jährliche Krebsvorsorge; bei Frauen ab Alter 20 Genital-, ab Alter 30 sowie bei Männern ab Alter 45
Brust- und Hautuntersuchungen, Darmkrebsvorsorge für Versicherte ab Alter 50, Gesundheitscheck alle zwei Jahre ab Alter 35, Schutzimpfungen, außer für
Urlaubsfahrten, Frauen im Alter zwischen 18 und 21 können zudem Mittel der Empfängnisverhütung.
Per Gesetz wird bestimmt, wer für die GKV versicherungspflichtig ist und wer nicht. Die Versicherungspflicht tritt ein, wenn die im Gesetz genannten Voraussetzungen, z.
B. Aufnahme einer Beschäftigung, erfüllt sind. Ob dies auch dem Wunsch von Arbeitnehmern und Arbeitgebern entspricht, spielt dabei keine Rolle. Sie können
die Versicherungspflicht nicht vertraglich ausschließen. Ausgenommen davon sind bestimmte Personengruppen wie geringfügig Beschäftigte oder höher verdienende
Arbeitnehmer, die für versicherungsfrei erklärt werden.
Seit 1.7.2005 wird für die Leistungen Zahnersatz und Krankengeld vom Versicherten ein Zusatzbeitrag in Höhe von 0,9 Prozent des Versicherungspflichtigen
Einkommens erhoben. Der Arbeitgeber beteiligt sich nicht hälftig an diesem Zusatzbeitrag. Die Krankenkassen sind gehalten, in gleicher Höhe eine Senkung des
allgemeinen Beitragssatzes durchzuführen. In der privaten Krankenversicherung (PKV) werden prothetische Leistungen, Stiftzähne, Brücken, Kronen, Reparatur
von Zahnersatz, Aufbisshilfen und Schienen erstattet.
Die Versicherungspflicht ist nicht die einzige Form des Versicherungsschutzes, denn es besteht auch die Möglichkeit, eine freiwillige Versicherung
abzuschließen. Sie bietet vom Grundsatz her die gleichen Ansprüche wie eine Pflichtversicherung. Arbeiter und Angestellte, die gegen Arbeitsentgelt
beschäftigt sind, es sei denn, dass es sich um eine geringfügige Beschäftigung im Sinne von § 8 SGB IV handelt und deswegen Versicherungsfreiheit besteht. Künstler
und Publizisten im Rahmen des Künstlersozialversicherungsgesetzes.
Über eine Beitragsrückzahlung hinaus können Versicherte auch die Kostenerstattung wählen. In diesem Falle geht man wie ein Privatpatient zur privatärztlichen
Behandlung. Die in Anspruch genommenen Leistungen werden dann nicht mehr über die Versichertenkarte, also die Chip-Karte, abgerechnet. Man erhält vom
Leistungserbringer eine Rechnung, die zunächst selbst bezahlt und danach erst zur Erstattung an die «Krankenkasse» weitergereicht wird. Die Leistungserstattung
erfolgt dann in festgelegten Sätzen.
Der Zuschuss wird auch dann gezahlt, wenn sich der Patient und Versicherte für eine aufwändigere und teurere Behandlung entscheidet, z. B. für eine
implantatgestützte Brücke. Bisher durften die GKV in diesen Fällen keinen Zuschuss zahlen. Diese unverständliche gesetzliche Vorschrift, die
zu mancher Verärgerung führte, ist ersatzlos gestrichen worden. Ab sofort zahlen die GKV, egal, ob es sich um eine Modellgussprothese oder einen
Zahnersatz auf der Basis der Implantation handelt.
Diese liegen in der Regel unter den tatsächlichen Kosten für die privatärztliche Behandlung. Vom Erstattungsbetrag werden außerdem Zuzahlungen und Eigenanteile,
die Praxisgebühr sowie eine Verwaltungskostenpauschale in Höhe von 5 Prozent abgezogen. Durch die Wahl der Kostenerstattung entstehen also Mehrkosten für
den Versicherten. Es empfiehlt sich daher der Abschluss einer privaten Zusatzversicherung, die den Eigenanteil übernimmt. Achtung im Zusammenhang mit der
Wahl der Kostenerstattung!