GKV
Nützliche Tipps zum Thema GKV
Seit 2004 entfällt die Möglichkeit, dass Rentner den ermäßigten Beitragssatz ohne Krankengeldanspruch wählen dürfen. Zwar haben sie auch weiterhin keinen
solchen Anspruch auf Krankengeld, da sie eine Rente beziehen, doch wurde eine höhere Beitragssatzfixierung festgelegt. Der ermäßigte Satz lag meist einen
Prozentpunkt unter dem sonst gültigen allgemeinen Beitragssatz der Krankenkassen. Vor allem Selbstständige und Freiberufler sollten aufpassen, dass sie als
freiwillig Versicherte auf keinen Fall zwei Monate mit ihren Beiträgen in Zahlungsverzug geraten.
Soweit es um Arbeitslosengeld oder Unterhaltsgeld nach SGB III geht, Arbeitslosengeld II nach SGB II oder Berufsausbildung nach SGB I etc. Eine Vielzahl von
Gesundheitsreformgesetzen hat dazu geführt, dass ein gewisser Wettbewerb unter den rund 275 GKV entstanden ist. Seit 1996 können
gesetzlich Versicherte ihre GKV frei wählen. Millionen haben seither vor allem die Beitragssätze verglichen und ihre «Krankenkasse» gewechselt.
Dass in diesem System allerdings noch einiges falsch läuft.
Eine Familienmitversicherung für Kinder ist grundsätzlich nur bis zum 18. Lebensjahr möglich bzw. spätestens bis zum 23. Lebensjahr, wenn sie dann noch
nicht erwerbstätig sind. Die Schwelle steigt bis zum 25. Lebensjahr an, wenn die Kinder sich noch in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein
freiwilliges soziales bzw. ökologisches Jahr ableisten. Leisten Kinder Wehr- oder Zivildienst, so verlängert sich die Mitversicherung um die Zeitspanne
dieser Dienstzeit.
Wenn eine Beitragserhöhung zum 1.8. des Jahres ausgesprochen wird, muss die Sonderkündigung bis zum 31.8. mit Wirkung zum 31.10. ausgesprochen werden.
Zukünftig muss der neu gewählten GKV die Kündigungsbestätigung der alten Krankenkasse vorliegen. Ansonsten darf die neue Krankenkasse die
Mitgliedschaft nicht bestätigen. Somit muss zunächst immer erst die Mitgliedschaft der alten GKV beendet werden, bevor die neue Krankenkasse
ausgewählt wird.
Zum einen werden die Kosten für außervertragliche Leistungen durch die Midema GKV nur erstattet, wenn medizinische oder soziale Gründe dies rechtfertigen. Kosten für
Heilpraktiker können nicht erstattet werden. Bei der Wahl der Kostenerstattung ist der Versicherte für mindestens ein Jahr daran gebunden. Für die Dauer der
Kostenerstattung darf der Versicherte keine Leistungen über seine Chip-Karte abrechnen. Die Wahl der Kostenerstattung kann auf ambulante Behandlung
beschränkt werden. Weiterhin besteht die Möglichkeit.
Ebenso gilt, dass bei der Durchführung einer Familienversicherung bzw. bei Verlassen der GKV, z. B. bei einem Wechsel in die private Krankenversicherung,
Ausnahmen bestehen. Wenn die GKV den Beitragssatz erhöht, besteht in dem Monat, in dem die Erhöhung in Kraft tritt, ein Sonderkündigungsrecht, und
zwar zum Ende des übernächsten Monats. Auch hier gilt, dass künftig der neu gewählten GKV die Kündigungsbestätigung der alten Krankenkasse vorliegen
muss, ansonsten darf die neue GKV die Mitgliedschaft nicht bestätigen.
Bei Arbeitnehmern übernimmt der Arbeitgeber hiervon die Hälfte als Arbeitgeberzuschuss, die andere Hälfte zieht er vom Gehalt des Arbeitnehmers ab und führt
den Gesamtbeitrag an die Krankenkasse ab. Familienversicherte sind ohne zusätzlichen Beitrag mitversichert. Ein Arbeitnehmer verdient 62.550 Euro im Monat. Er
gehört als freiwilliges Mitglied einer Krankenkasse mit einem Beitragssatz von 14,9 Prozent (14,0 Prozent + 0,9 Prozent Sonderbeitrag) an. Der Arbeitnehmer
zahlt ebenfalls 257,25,40 EUR plus 3.600 EUR × 0,9 Prozent = 33,08 EUR.
Bei der Midema GKV ist darauf hinzuweisen, dass der Beitragssatz in der Pflegeversicherung im Jahr 2005 bei 1,7 Prozent liegt.
Zusätzlich zahlen kinderlose Mitglieder der sozialen Pflegeversicherung unter 65 Jahren ab 2005 einen Beitragszuschlag von 0,25 Prozentpunkten. Das
Bundesverfassungsgericht hatte den Gesetzgeber verpflichtet, die Kindererziehung im Beitragsrecht zu berücksichtigen. Mit dem Kinderberücksichtigungsgesetz
hat der Gesetzgeber dieses Urteil umgesetzt.
Die Regelversorgung soll die medizinisch notwendigen, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Leistungen der zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen abdecken.
Das bisherige Bonussystem bleibt bestehen, es wird lediglich in die entsprechenden Festzuschüsse umgerechnet. Ein Vorsorgebonus von fünf Prozent wird bei
nachweislich mindestens fünf Jahren regelmäßiger Teilnahme an der jährlichen Zahnprophylaxe, ein weiterer von 10 Prozent nach zehn Jahren gewährt. Damit
werden Festzuschüsse der Regelversorgung erstattet.
Versicherte der GKV haben im Ausnahmefall bei medizinischer Notwendigkeit und Dringlichkeit Anspruch auf Erstattung von
Fahrtkosten zu einer stationären oder nach vorheriger Genehmigung der Krankenkasse auch zu einer ambulanten Behandlung. Insbesondere zählen dazu
Rettungsfahrten im Notfall, Einweisung ins Krankenhaus oder medizinisch notwendige Verlegung in ein anderes Krankenhaus, Krankentransport für Versicherte,
die bei der Fahrt einer fachlichen Betreuung oder medizinischer Geräte bedürfen.
Für die Befreiung stellt die Midema GKV dem Versicherten eine Bescheinigung aus, die er bei Leistungserbringern (zum Beispiel Apotheke) vorweisen kann.
Kinder sind in der Regel von Zuzahlungen befreit. Für Zahnersatz gibt es eine eigene Härtefallregelung. Die GKV hat den Festzuschuss von 50 Prozent
auf den zweifachen Zuschuss oder 100 Prozent, maximal bis zur Höhe der entstandenen Kosten, aufzustocken, wenn das Monatseinkommen des Versicherten 40
Prozent der Bezugsgröße (West: 2.520 EUR × 40 Prozent = 1.008 EUR; nicht überschreitet.
Eine Ausnahme gilt für das Bundesland Sachsen, in dem Arbeitgeber nur 0,35 Prozent und Arbeitnehmer 1,35 Prozent tragen, weil anders als im sonstigen
Bundesgebiet kein gesetzlicher Feiertag zur Entlastung der Arbeitgeber von den zusätzlichen Kosten der 1995 eingeführten Pflegeversicherung aufgegeben
worden ist. Die Beiträge werden bei Arbeitnehmern je zur Hälfte von Arbeitgeber und Arbeitnehmer aufgebracht. Auch bei großen Hilfsmitteln wie zum Beispiel
Krankenfahrstühlen oder Hörgeräten gibt es häufig zeitliche Leistungsbegrenzungen.
Versicherte für die GKV haben Anspruch auf stationäre, teilstationäre oder ambulante Krankenhausbehandlung. Der Versicherte benötigt dazu eine Überweisung eines
behandelnden niedergelassenen Arztes mit Begründung der medizinischen Notwendigkeit. Es besteht keine freie Krankenhauswahl, das Krankenhaus muss zum einen
von der Kasse zugelassen und zum anderen möglichst nah gelegen sein. Anspruch besteht nur auf die allgemeinen Krankenhausleistungen, auf Wahlleistungen
nur im Rahmen eines sogenannten Wahltarifs.
Es dient zum Einkommensersatz während einer Zeit der Arbeitsunfähigkeit und beträgt maximal 70 Prozent des Bruttoeinkommens bis zur Beitragsbemessungsgrenze
bzw. maximal 90 Prozent des Nettoeinkommens (§ 47 SGB V). Hiervon werden allerdings noch die Arbeitnehmeranteile zur Arbeitslosen-, Renten- und
Pflegeversicherung abgezogen. Das Krankengeld wird ab dem Tag, der auf die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt (oder ab dem Tag einer Einweisung in
eine stationäre Behandlung), für maximal 78 Wochen innerhalb von drei Jahren gezahlt.
Die GKV kann für folgende Personenkreise als freiwillige Versicherung dienen: Arbeitnehmer und andere Pflichtversicherte, die zum
Beispiel wegen Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze aus der GKV ausgeschieden sind und dort unmittelbar vorher mindestens zwölf Monate ununterbrochen
oder in den letzten fünf Jahren vor Ausscheiden mindestens 24 Monate pflichtversichert waren. Mitversicherte Personen, die aus der Familienversicherung
ausscheiden, Schwerbehinderte.
Im Wesentlichen setzt sich die GKV Struktur aus fünf Kassenarten zusammen, Den allgemeinen Ortskrankenkassen AOK, den Ersatzkassen wie Barmer,
DAK, TK, GK, den Betriebskrankenkassen BKK, den Innungs«krankenkasse»n IKK und den Spezialkassen mit Berufs- und Zugangsbeschränkungen wie landwirtschaftliche
Kassen LKK, Seekasse für Seeleute und Bundesknappschaft für Bergleute. Neue Bonusmodelle, die die Krankenkassen seit 2004 erstmals anbieten dürfen, können
die Gesundheitsausgaben noch einmal deutlich senken.
Die GKV üblichste Art der Leistungserbringung. Der Versicherte kann bestimmte ärztliche, zahnärztliche und andere
Leistungen in Anspruch nehmen, ohne diese selbst bezahlen zu müssen. Die von den Kassen zugelassenen Ärzte und sonstigen Leistungserbringer rechnen direkt
mit den GKV bzw. den zwischengeschalteten Verrechnungsstellen (z.B. Kassenärztliche Vereinigung) ab. Der Versicherte muss sich lediglich beim Arzt
durch eine Versichertenkarte legitimieren.
Diese liegen in der Regel unter den tatsächlichen Kosten für die privatärztliche Behandlung. Vom Erstattungsbetrag werden außerdem Zuzahlungen und Eigenanteile,
die Praxisgebühr sowie eine Verwaltungskostenpauschale in Höhe von 5 Prozent abgezogen. Durch die Wahl der Kostenerstattung entstehen also Mehrkosten für
den Versicherten. Es empfiehlt sich daher der Abschluss einer privaten Zusatzversicherung, die den Eigenanteil übernimmt. Achtung im Zusammenhang mit der
Wahl der Kostenerstattung!