PKV
Nützliche Tipps zum Thema PKV
Sofern der Tarif dies vorsieht, können die Wartezeiten aufgrund besonderer Vereinbarungen erlassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den
Gesundheitszustand vorgelegt wird. Die Wartezeit entfällt für das Kind einer drei Monate lang versicherten Person, wenn das Neugeborene zur Versicherung
rückwirkend vom Beginn des Geburtsmonats an innerhalb von zwei Monaten nach der Geburt angemeldet wird und der Versicherungsschutz nicht höher oder
umfassender als der des versicherten Elternteils ist.
Unter den gleichen Voraussetzungen kann auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung angepasst und ein vereinbarter Beitragszuschlag entsprechend
geändert werden. Im Zuge einer Beitragsanpassung wird auch der für die Beitragsgarantie in der PKV erforderliche Zuschlag mit dem kalkulierten
Zuschlag verglichen, und, soweit erforderlich, angepasst. Durch die Beitragsanpassungsklausel kann der Versicherer die aufgrund erhöhter Leistungsausgaben
notwendig gewordenen Beitragserhöhungen vornehmen.
In der PKV werden Beiträge und Alterungsrückstellungen mit einer Sterblichkeit berechnet, die nur in den nächsten Jahren für den zurzeit 70-Jährigen zu
erwarten ist. Wie in der GKV stellt in die PKV die Beitragsentwicklung das Hauptproblem dar. Schon seit Jahren wird versucht, mit verschiedenen Problemlösungsansätzen
eine grundlegende Verbesserung der Situation der älteren Versicherten zu erzielen. Folgende Maßnahmen sollen zu einer Beitragsentlastung für ältere
Versicherte führen.
Zusatz-Leistung im Pflegefall helfen bei nicht ausreichender Rente die Kosten für die Unterbringung im Pflegeheim zu decken, so dass Sozialamt bzw.
Familienangehörige zur Finanzierung herangezogen werden müssen. Zusatzleistungen zur Beitragsentlastung sind als unternehmensindividuelle Beitragsentlastung
Komponenten noch vor dem gesetzlichen Beitragszuschlag von einigen PKV Unternehmen eingeführt worden. Damit wird versucht, das Beitragsanpassungsproblem im
Alter der versicherten Personen zu mildern.
Der PKV Versicherungsnehmer muss beweisen, dass die Behandlung medizinisch notwendig war. Ob eine stationäre Heilbehandlung medizinisch notwendig ist, kann
beispielsweise bei Gewichtsreduktion wegen Übergewicht Fettleibigkeit Adipositas strittig sein. Es stellt sich die Frage, ob Übergewicht eine Krankheit oder
ein Risikofaktor ist, und inwieweit Nulldiäten hinsichtlich eines dauerhaften Heilerfolges und der Erziehung des Patienten zu richtigem Essverhalten
tatsächlich die richtige Therapieform darstellt.
Bei Arbeitsunfähigkeit wird teilweise Tagegeld während Kur- und Sanatoriumsbehandlungen sowie während der Rehabilitationsmaßnahmen gewährt; daran sind
unterschiedliche Voraussetzungen geknüpft. Versicherungsschutz besteht normalerweise bei Aufenthalten im europäischen Ausland nur insofern, als Krankentagegeld
in vertraglichem Umfang für die Dauer einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung in einem Krankenhaus gezahlt wird. Besondere Vereinbarungen
sind darüber hinaus bei Aufenthalten im europäischen Ausland möglich.
Lücken im Versicherungsschutz der GKV führen vermehrt dazu, dass Leistungsergänzungen und Zusatzversicherungen der PKV nachgefragt werden. Auslandsreise
Krankenversicherungen sowohl bei Urlaubsreisen als auch bei berufsbedingten Auslandsaufenthalten werden traditionell in der PKV als Ergänzung zum unzureichenden
Versicherungsschutz in der GKV abgeschlossen. Denn bei Erkrankungen außerhalb der Europäischen Union und in Ländern ohne Sozialversicherungsabkommen besteht
kein Leistungsanspruch.
Durch die 3. Schadenversicherungsdirektive gibt es eine Ausnahme für die PKV von der allgemeinen Deregulierung der Versicherungswirtschaft und dem Fortfall
der Genehmigungspflicht der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, Tarife, Grundlagen für die Berechnung der Prämien und technischen Grundlagen. Die
Genehmigungspflicht besteht weiter, soweit die PKV dazu bestimmt ist, eine GKV ganz oder teilweise zu ersetzen. Es handelt sich hierbei um die so genannte
substitutive PKV.
Die Krankentagegeldversicherung als Verdienstausfallabsicherung ist zu berücksichtigen, da das Krankengeld für alle Versicherten einheitlich nach den
gesetzlichen Bestimmungen geregelt ist und der Krankentagegeldanspruch auf 70 Prozent der jeweils gültigen Beitragsbemessungsgrenze bzw. 90 Prozent des
Nettojahresentgeltes beschränkt wurde. Bei einer ambulanten Behandlung durch Privatärzte ohne Kassenzulassung besteht in der GKV kein Leistungsanspruch auf
Kostenerstattung.
Die Kostenerstattung für Heilpraktikerbehandlung ist auf Methoden und Heilmittel beschränkt, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt
haben wie die Schulmedizin, außer wenn keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Insbesondere in diesem Leistungsbereich ist
vor dem PKV Vertragsabschluss möglichst eine Nachfrage beim Versicherer zu halten, wenn auf entsprechende Therapieformen besonderer Wert gelegt wird. Der Leistungsumfang
der Tarife und Versicherer zu entnehmen.
Unangemessene Honorarforderungen zur Norm hat der Patient nicht zu begleichen und somit sein Krankenversicherer auch nicht zu erstatten. Die Rückführung aus dem
Ausland beinhaltet die Mehrkostenübernahme des medizinisch notwendigen Rücktransports wegen Krankheit oder Unfallfolgen an den Heimatwohnsitz oder in das
von dort aus nächste erreichbare und geeignete Krankenhaus. Bei einem Todesfall im Ausland werden sowohl Beisetzung im Ausland als auch Überführung an den
Heimatwohnsitz aus dem Ausland übernommen.
Typischerweise werden folgende Vorsorgeuntersuchungen übernommen. Zur Früherkennung von Krebserkrankungen bei Frauen und Männern, Zur Früherkennung von
Herz- und Kreislauferkrankungen, Zur Früherkennung von Nierenerkrankungen und Zuckerkrankheit, Zur Sicherung der normalen körperlichen und geistigen
Entwicklung von Kindern. Zum Leistungsumfang der PKV gehören Schutzimpfungen, die von der Ständigen Impfkommission des zuständigen Bundesinstituts allein in
Abhängigkeit von Alter und Geschlecht.
Es ist zu beachten, dass für die Inanspruchnahme von Leistungen durch die PKV die Verjährungsbestimmungen des § 12 Abs. 1 VVG mit zwei Jahren Frist gelten. Statt an den
Versicherungsnehmer kann der Versicherer auch an die Überbringer oder Übersender von ordnungsgemäßen Nachweisen leisten, es sei denn, dass ein naheliegender
Verdacht des Missbrauchs besteht. Die Ansprüche auf Versicherungsleistungen können jedoch weder abgetreten noch verpfändet werden. Die in ausländischer
Währung entstandenen Krankheitskosten werden in Euro umgerechnet.
Honorarabrechnungen, die mehr als das Doppelte des Üblichen ausmachen, könnten für die PKV nichtig sein. Probleme mit der Einschätzung, ob das medizinisch notwendige Maß
überschritten worden ist, gab es bislang vermehrt in folgenden Bereichen. Lasertherapie der Augen statt Brille oder Kontaktlinsen, Goldinlays bei Austausch
von Amalgamfüllungen, Implantate beim Zahnersatz anstelle der einfachen Wiederherstellung der Kaufähigkeit von Prothesen. Das BGH-Urteil vom 23.06.1993,
erklärte die Wissenschaftlichkeitsklausel für ungültig.
Der BGH kam zu der Auffassung, dass die Klausel wesentliche Rechte des Versicherungsnehmers so sehr einschränkt, dass sie den Vertragszweck gefährdet und
deshalb gegen § 9 AGBG verstößt. Als Konsequenz daraus hat der PKV-Verband beim Bundesaufsichtsamt eine neue Klausel genehmigen lassen.
Lehnt ein Krankenversicherer die Erstattung von Behandlungskosten ab und wird dies mit einem Gutachten begründet, so ist dieses dem Patienten gegenüber offen
zu legen. Dazu zählt auch der Name des Gutachters.
Die erfolgsunabhängige (garantierte) Beitragsrückerstattung ist eine Versicherungsleistung, die nicht vom Überschuss abhängt. Beträge aus der Rückstellung
für Beitragsrückerstattung werden außerdem dazu verwandt, notwendige Beitragserhöhungen zu mildern, extreme Erhöhungen zu vermeiden oder die Beiträge älterer
Versicherter herabzusetzen. Es kann sich durchaus lohnen, kleinere Rechnungsbeträge nicht sofort zur Erstattung beim Versicherer vorzulegen, sondern zunächst
zu sammeln.
Das Versicherungsverhältnis für die PKV beginnt mit dem Vertragsabschluss. Der Versicherungsschutz besteht von dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt an,
jedoch nicht vor Vertragsabschluss und Ablauf der Wartezeiten. Der Versicherungsnehmer kann das Versicherungsverhältnis kündigen, und zwar mit einer Frist
von drei Monaten nur zum Ende des ersten Jahres oder jedes darauffolgenden Jahres. Voraussetzung dafür ist allerdings, dass das Vertragsverhältnis für eine
Dauer von mehr als einem Jahr eingegangen wurde.
Eine Ruhensvereinbarung konnte bisher für bis zu zwei Jahre vereinbart werden, wenn die versicherte Person arbeitslos ist. Aufgrund einer geschäftsplanmäßigen
Erklärung kann ein Versicherer dem Versicherungsnehmer auf Antrag ermöglichen, eine Ruhensvereinbarung für einen Zeitraum bis zu drei Jahren zu vereinbaren.
Der Versicherungsvertrag bleibt dann bestehen, die Pflichten der Vertragspartner sind jedoch eingeschränkt. Während dieser Zeit besteht kein Anspruch auf
Versicherungsleistungen.