Private Krankenkasse
Nützliche Tipps zum Thema Private Krankenkasse
In der Private Krankenkasse besteht freie Arztwahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten. Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes dürfen
in Anspruch genommen werden, soweit die Tarifbedingungen nichts anderes vorsehen. Von den genannten Behandlern müssen die Arznei-, Heil-,
Hilfs- und Verbandmittel verordnet werden. Arzneimittel müssen aus der Apotheke bezogen werden. Freie Wahlmöglichkeit besteht unter den
öffentlichen und privaten Krankenhäusern.
Diese Musterbedingungen der Private Krankenkasse bestehen aus dem Teil I, sowie dem Teil II, den unternehmensspezifischen Tarifbestimmungen. Allgemein sind folgende Musterbedingungen
zu unterscheiden. Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, AVB für die
Krankentagegeldversicherung, AVB für die Pflegekrankenversicherung, sowie den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Standardtarif und für den
Basistarif.
Gemäß § 1 (1) MB/KT 94 der Private Krankenkasse wird Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen gewährt, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit
verursacht wird. Der Versicherer gewährt für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeld in vertraglichem Umfang. Der konkrete Umfang der
Leistungspflicht ergibt sich nach Art und Höhe der Versicherungsleistungen aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem
Umfang in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet.
Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Muss die Heilbehandlung auf
eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht dadurch ein neuer
Versicherungsfall. Die Einbeziehung von Kostenaspekten in die Leistungspraxis lasse sich durch die Private Krankenkasse nicht entnehmen, so die Richter. Beanstandet wurde die unzureichende
Transparenz der Bedingung.
Leistungsfreiheit der PAX Private Krankenkasse setzt voraus, dass die Obliegenheitsverletzung auf Vorsatz oder grober Fahrlässigkeit beruht. Die vorsätzliche
Obliegenheitsverletzung führt regelmäßig zur Leistungsfreiheit des Versicherers. Jedoch besteht der Grundsatz, dass bei folgenloser Obliegenheitsverletzung
die Berufung auf Leistungsfreiheit nur zulässig ist, wenn der Verstoß generell geeignet war, die Interessen des Versicherers ernsthaft zu gefährden, und den
VN der Vorwurf eines groben Verschuldens trifft.
Ärzte geben den Patienten in aller Regel ausreichend Zeit zur Rechnungsbegleichung, damit sich der Patient zunächst die Kostenerstattung von seiner
Krankenversicherung beschaffen kann. Der Versicherungsnehmer kann also seinen Krankenversicherer sofort nach Rechnungserhalt in Anspruch nehmen. In Fällen
einer vereinbarten Selbstbeteiligung kann der VN allerdings auch abwarten, bis der Selbstbehalt überschritten worden ist. Oftmals werden Rechnungen erst zum
Ende des Versicherungsjahres zur Erstattung eingereicht.
Der Versicherer kann das Versicherungsverhältnis mit einer Frist von einem Monat kündigen, falls das höhere Risiko nicht gegen einen höheren Beitrag
übernommen wird und die Anzeigepflichtverletzung nicht schuldhaft erfolgte. Möchten Sie bestimmte Angaben gegenüber dem Außendienstmitarbeiter des
Versicherers nicht abgeben, so können Sie diese in Form eines Briefes an den Vorstand des Versicherers innerhalb einer Frist von sieben Tagen nachholen.
Diesen Brief sollten Sie im Antragsformular übersenden.
Der Beitrag ist als Jahresbeitrag zu Beginn eines jeden Versicherungsjahres zu entrichten; er kann jedoch auch in gleichen monatlichen Beitragsraten
entrichtet werden. Die Zahlung in Monatsraten ist in der PAX Private Krankenkasse der Regelfall. Die Beitragsraten sind am Ersten eines jeden Monats fällig. Die erste Beitragsrate
bzw. der erste Beitrag ist unverzüglich nach Aushändigung des Versicherungsscheins zu zahlen. Beiträge sind bis zum Ablauf des Monats zu zahlen, in dem das
Versicherungsverhältnis endet.
Der Antragsteller erhält im Übrigen eine Antragsdurchschrift sowie die Allgemeinen Versicherungsbedingungen einschließlich der Tarife und Tarifbedingungen
sowie Satzung ausgehändigt. Der Bundes Datenschutzbeauftragte hält die Schweigepflichtklausel für unzulässig. Mit der Klausel entbänden Patienten ihre Ärzte
pauschal und zeitlich unbefristet von der Schweigepflicht gegenüber dem Krankenversicherer. Der Patient wisse nicht, welche Daten wann und von welchem Arzt
weitergegeben würden.
Bei verschlechtertem Gesundheitszustand muss man außerdem mit Risikozuschlägen oder Leistungsausschlüssen bis hin zur Nichtversicherbarkeit rechnen. Kündigen
Sie den bisherigen Versicherungsschutz erst, wenn Sie eine schriftliche Annahmeerklärung des neuen Versicherers vorliegen haben. Wichtig ist auch, die
günstiger erscheinenden Vergleichsangebote genau auf den konkreten Leistungsumfang hin zu analysieren. Es sollte auch geklärt werden, ob der neue Versicherer
für bisher übernommene Arzneimittel aufkommt.
Obwohl in der PAX Private Krankenkasse generell keine Beitragsfreiheit während der Mutterschaftsfristen und des Bezuges von Erziehungsgeld gilt, gewähren einige wenige
Krankenversicherer während des Bezuges von Erziehungsgeld eine Beitragsfreistellung. Anstelle des von der PKV nicht gezahlten Mutterschaftsgeldes wird
teilweise eine einmalige Mutterschaftsunterstützung von 200 EUR angeboten. In der PKV kann eine Haushaltshilfe nur über den zusätzlichen Abschluss einer
Krankenhaustagegeldversicherung finanziert werden.
Die Berücksichtigung der Geburtskosten ausschließlich bei den Frauenprämien wird in der Öffentlichkeit als eine nicht mehr ausgewogene Verteilung des Risikos
angesehen und stößt zunehmend auf Kritik. Im Hinblick auf die Besonderheit des Geburtskostenrisikos können neue Tarife kalkuliert werden, bei denen die
Geburtskosten bei der Berechnung der Prämien auch bei beiden Geschlechtern berücksichtigt werden. So genannte Unisex-Tarife werden sich in den nächsten
Jahren nach am Markt durchsetzen.
Röntgen-, Radium-, Isotopen-Diagnostik und -Therapie sind Bestandteile des Leistungsumfangs. Heilmittel sind z. B. Bäder, Massagen, Bestrahlungen,
Inhalationen, Licht-Wärme- und sonstige physikalische Behandlungen, elektrische Heilbehandlung, Heilgymnastik. Sanitäre Bedarfsartikel und Heilapparate wie
Massagegeräte, Heizkissen, Bestrahlungslampen, Fieberthermometer, Blutdruckmessgeräte sind oft ebenso wenig erstattungsfähig durch die Private Krankenkasse wie Anwendungen außerhalb der
physikalischen Medizin und Inhalationen.
Unangemessene Honorarforderungen zur Norm hat der Patient nicht zu begleichen und somit sein Krankenversicherer auch nicht zu erstatten. Die Rückführung aus dem
Ausland beinhaltet die Mehrkostenübernahme des medizinisch notwendigen Rücktransports wegen Krankheit oder Unfallfolgen an den Heimatwohnsitz oder in das
von dort aus nächste erreichbare und geeignete Krankenhaus. Bei einem Todesfall im Ausland werden sowohl Beisetzung im Ausland als auch Überführung an den
Heimatwohnsitz aus dem Ausland übernommen.
Nachteile der Private Krankenkasse, Rechtsstreitigkeiten werden kostenpflichtig vor einem Zivilgericht durchgeführt, Vorherige Zustimmung bei stationärem Aufenthalt in einer
gemischten Anstalt unbedingt erforderlich, Restriktives Leistungsverhalten bei bestimmten Berufen und bezogen auf die medizinische Notwendigkeit,
Beitragsanpassungsproblematik im Alter nicht abschließend gelöst, Gefahr der Vergreisung von Tarifen aufgrund der Tarifvielfalt bei einigen Gesellschaften
gegeben.
Zu den Zahnbehandlungsmaßnahmen zählen allgemeine, prophylaktische, konservierende und chirurgische Leistungen, Röntgenleistungen, Behandlung von Mund- und
Kiefererkrankungen, Parodontosebehandlung sowie u.a. auch Füllungen, Zahnextraktion, Bestrahlungen. Der Leistungsumfang für den Kostenersatz bei
Zahnbehandlung kann zwischen 70 bis 100 Prozent der angefallenen Kosten betragen. Überwiegend bieten die Versicherer die volle Kostenerstattung in Höhe von
100 Prozent an.
Andere Private Krankenkasse beschränken die Übernahme auf einen bestimmten Euro-Betrag oder sagen die Leistung nach Ablauf eines Jahres ab Versicherungsbeginn zu. Zahnärztliche
Leistungen werden nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet. Abweichungen von der GOZ werden durch besondere Vereinbarungen zwischen Zahnarzt
und Patient vereinbart. Diese sog. Abdingungen bedürfen aus Gründen der Rechtssicherheit der Schriftform. Der Versicherte hat bei einer den Gebührenrahmen
übersteigenden Honorarabrechnung die Restkosten selbst zu tragen.
Bei gezielten Behandlungen im Ausland werden die Kosten nur nach vorheriger Genehmigung übernommen, und zwar innerhalb von Europa teils in unbegrenzter Höhe,
teils bis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnungen oder nur für einen befristeten Zeitraum. Es geht dabei um Behandlungen und Operationen bei Krankheiten
und Gebrechen, die in der Bundesrepublik Deutschland mit neuartigen Behandlungsmethoden oder wegen fehlender Erfahrung noch nicht ausgeführt werden können.
Eine vorherige Absprache mit dem Versicherer ist erforderlich.