Private Krankenkasse
Nützliche Tipps zum Thema Private Krankenkasse
Unter dem Gesichtspunkt der Leistungserbringung ergeben sich Unterschiede zur GKV. Die PKV führt die Leistungserbringung nach dem Kostenerstattungsprinzip
durch. In der Private Krankenkasse bezahlt der Versicherte die Liquidationen des Arztes direkt beim Leistungserbringer und reicht diese dann zumeist halbjährlich oder
jährlich bei seinem Versicherer zur Kostenerstattung ein. Bei Krankenhausaufenthalten stellen die PKV-Unternehmen so genannte Kostenübernahmeerklärungen aus,
aufgrund derer das Krankenhaus direkt mit dem Versicherer abrechnen kann.
Die Krankenhäuser müssen unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und
Krankengeschichten führen. In den sog. gemischten Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen,
werden tarifliche Leistungen nur erbracht, wenn neben der Erfüllung der Voraussetzungen die Private Krankenkasse bereits vor Beginn der Behandlung eine schriftliche
Leistungszusage erteilt hat.
Leistungseinschränkung durch die Private Krankenkasse bei Unterbringung aufgrund Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung, Ausschließlich wegen Schwangerschaft,
Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt und Entbindung, Während der Mutterschutzzeit, Bei Aufenthalt außerhalb des regelmäßigen Wohnsitzes bis auf Ausnahmen,
wenn nach dem Bundesversorgungsgesetz anderweitige Ansprüche bestehen, soweit die gesetzliche Unfall- oder Rentenversicherung, eine gesetzliche Heilfürsorge
oder Unfallfürsorge bereits Leistungen erbringt.
Eine während der Behandlung neu eingetretene und behandelte Krankheit oder Unfallfolge, in deren Verlauf Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird,
begründet nur dann einen Versicherungsfall, wenn sie nicht mit der ersten Krankheit oder Unfallfolge in ursächlichem Zusammenhang steht. Wird Arbeitsunfähigkeit
gleichzeitig durch Krankheiten hervorgerufen, so wird das Krankentagegeld nur einmal gezahlt. Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Bedingungen besteht dann, wenn
die in der Private Krankenkasse versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nicht ausübt.
Es bestehen jedoch summenmäßige Begrenzungen durch Jahreshöchstsätze oder Fallhöchstsätze oder Selbstbehalte. Der privat Versicherte muss der
Swiss Life Private Krankenkasse die entstandenen Aufwendungen anhand von Rechnungsbelegen nachweisen. Grundsätzlich ist der Patient der Vertragspartner des Arztes und hat für
die fristgerechte Bezahlung von Honorarforderungen des Arztes zu sorgen. Die Versicherer sind allerdings durchaus dazu bereit, auch noch nicht bezahlte
Rechnungen zu übernehmen und zu begleichen.
Die Höhe des abgerechneten Honorars ist abhängig von der aufgewendeten Zeit und dem Schwierigkeitsgrad der erbrachten Leistung. Berechnet der Heilbehandler
über den Regelhöchstsatz hinaus bis zum 3,5- bzw. 2,3- bzw. 1,3-fachen Satz, so muss dies schriftlich begründet und erläutert werden. Zudem müssen
Besonderheiten in Bezug auf Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad vorliegen. Es gibt einige PKV Unternehmen, die keine Begrenzung der Höchstsätze der
Gebührenordnung in ihren Tarifen vorgesehen haben.
Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbehandlungskosten oder einer häufigeren
Inanspruchnahme medizinischer Leistungen ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich die erforderlichen mit den kalkulierten
Versicherungsleistungen. Ergibt diese Gegenüberstellung eine Veränderung von mehr als dem tariflich festgelegten Prozentsatz, so werden alle Tarifbeiträge
vom Versicherer überprüft und mit Zustimmung des Treuhänders angepasst.
Die Ärzte als Leistungsanbieter wurden durch eine Änderung der GOÄ/GOZ an der Finanzierung des Standardtarifs durch die Begrenzung des Abrechnungsfaktors
beteiligt. Für die ärztlichen und zahnärztlichen Leistungen wird der 1,7-fache Satz zugrunde gelegt. Bei anderen Vollkostentarifen beträgt der regelmäßig
berechnete Steigerungssatz 2,3. Viele Zahnärzte lehnen die Behandlung von Standardtarif Versicherten ab, weil die Vergütung unterhalb der Kassensätze liege.
Der Standardtarif der Swiss Life Private Krankenkasse sieht eine Begrenzung der Krankenhausleistungen vor.
Solange der Erstbeitrag noch nicht bezahlt ist, besteht bei Eintritt des Versicherungsfalls kein Versicherungsschutz gemäß § 38 Abs. 2 VVG. Wird der
Erstbeitrag nicht rechtzeitig oder nicht in voller Höhe bezahlt, so ist der Versicherer gemäß § 38 Abs. 1 VVG befugt, vom Vertrag zurückzutreten, solange
die Zahlung noch nicht erfolgt ist. Macht der Versicherer seinen Anspruch auf den Einlösungsbetrag nicht innerhalb von drei Monaten ab Fälligkeitstag
gerichtlich geltend, so gilt dies ebenfalls als Rücktritt.
Der § 257 Abs. 2 SGB V sieht folgende Voraussetzungen für den Erhalt des Zuschusses vor. Die «private» «Krankenversicherung» wird nach Art der
Lebensversicherung betrieben. Bei versicherten Personen, die das 65. Lebensjahr vollendet haben und über eine Vorversicherungszeit von mindestens zehn Jahren
mit einem zuschussberechtigten Versicherungsschutz verfügen, wird ein brancheneinheitlicher Standardtarif angeboten. Der überwiegende Teil der Überschüsse
wird zugunsten der Versicherten verwendet.
Der Versicherungsnehmer kann in folgenden Fällen außerordentlich kündigen, wenn er durch Aufnahme einer versicherungspflichtigen Beschäftigung kraft Gesetzes
versicherungspflichtig wird, bei Beitragsanpassungen, oder bei Verminderung der Leistungen z. B. bei Erhöhung des Selbstbehalts. Der Vertrag kann dann
innerhalb eines Monats nach Zugang der Änderungsmitteilung zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens gekündigt werden. Die Kündigung der Swiss Life Private Krankenkasse
kann auf einzelne versicherte Personen beschränkt werden.
Trotzdem haben diese Arbeitnehmer den vollen Beitrag zu ihrer Private Krankenkasse zu entrichten. Der Krankenversicherer stellt Bescheinigungen zur Erlangung des
Arbeitgeberzuschusses zum Beitrag für den privaten Versicherungsschutz aus. Die Beiträge für Zusatzversicherungen zur GKV muss der Versicherte allerdings
selbst tragen. Erziehungsgeldberechtigten, die während des Erziehungsurlaubs teilzeitbeschäftigt sind und von der Versicherungspflicht befreit wurden, wird
der Beitragszuschuss des Arbeitgebers weitergezahlt.
Nachteile durch die Private Krankenkasse, Jedes Familienmitglied zahlt einen eigenen Monatsbeitrag, Beitragszahlungspflicht auch bei längerer Krankheit über sechs Wochen bleibt
bestehen, Wechsel der Private Krankenkasse nur eingeschränkt möglich, z. B. aufgrund von Vorerkrankungen oder Verschlechterung des Gesundheitszustandes, Derzeit noch keine
Mitgabe der Alterungsrückstellungen möglich, was den Versichererwechsel erschwert, Risikozuschläge oder Leistungsausschlüsse sind bei Vorerkrankungen nach
Risikoprüfung möglich.
Zu den Heilpraktikerbehandlungen zählen Beratungen, Besuche, Untersuchungen, Sonderleistungen und Wegegebühren, soweit diese im Gebührenverzeichnis für
Heilpraktiker (GebüH) aufgeführt sind. So fallen die Erstattungen für Eigenblutbehandlungsarten, Akupunktur, Akupressur, Eigenharninjektion,
Atemtherapie, Pflanzenmedikamente, homöopathische Arzneien, Ozontherapien usw. sehr unterschiedlich weitgehend aus. Das Heilpraktikerhonorar wird grundsätzlich
innerhalb des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker erstattet.
Typischerweise werden folgende Vorsorgeuntersuchungen übernommen. Zur Früherkennung von Krebserkrankungen bei Frauen und Männern, Zur Früherkennung von
Herz- und Kreislauferkrankungen, Zur Früherkennung von Nierenerkrankungen und Zuckerkrankheit, Zur Sicherung der normalen körperlichen und geistigen
Entwicklung von Kindern. Zum Leistungsumfang der Private Krankenkasse gehören Schutzimpfungen, die von der Ständigen Impfkommission des zuständigen Bundesinstituts allein in
Abhängigkeit von Alter und Geschlecht.
Leistungen der Beleghebamme werden im Rahmen der dafür vorgesehenen Gebührenordnung übernommen. Bei einer ambulanten Entbindung wird meist eine Pauschale
von z.B. 1.000 EUR gezahlt. Diese Pauschale wird nicht auf den tariflichen Selbstbehalt angerechnet. Die medizinische Notwendigkeit liegt nach Auffassung des
BGH vor, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch
notwendig anzusehen.
Normalerweise ist damit die volle Differenz zwischen den Kosten des Einbett- oder Zweibettzimmers einschließlich Chefarztbehandlung und der Regelleistung
der Private Krankenkasse abgedeckt. Wahlleistungstarife ersetzen die Kosten, die durch die Inanspruchnahme von Wahlleistungen für Einbett- oder Zweibettzimmerunterbringung
und/oder Chefarztbehandlung entstehen. Auf der Basis der unterschiedlichen Gesundheitsstruktur und der Reformgesetze der letzten 15 Jahre hat die PKV in
aller Regel versucht, die entstandenen Lücken zu schließen.
Diese Tarife waren allerdings im Zeitablauf recht schnell überholt und entsprachen dann nicht mehr den aktuellen Zuständen in der Leistungsergänzung. Seit
Anfang 2004 sind Kooperationen der GKV mit Private Krankenkasse Unternehmen erlaubt, so dass Zusatzversicherungen direkt von den Krankenkassen angeboten werden können.
Oft werden dabei speziell rabattierte Tarife angeboten, die teilweise noch weitere Vorteile gegenüber den Standardtarifen der Private Krankenkasse bieten.
Diese Rabattierung ergibt sich daraus, dass Verwaltungskosten herausgerechnet wurden.