Private Krankenversicherung
Nützliche Tipps zum Thema Private Krankenversicherung
Bei einer unheilbaren Krankheit ist auch eine solche Heilbehandlung noch als medizinisch notwendig anzusehen, der zwar der Versuchscharakter anhaften mag,
die aber medizinisch begründbar Aussicht auf Heilung oder Linderung verspricht, selbst wenn die Behandlungsmethode noch nicht in der wissenschaftlichen
Literatur nach wissenschaftlichem Standard dokumentiert und bewertet worden ist. Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und
Krankengeldern umgerechnete Nettoeinkommen nicht übersteigen.
Die Krankenhäuser müssen unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und
Krankengeschichten führen. In den sog. gemischten Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen,
werden tarifliche Leistungen nur erbracht, wenn neben der Erfüllung der Voraussetzungen die Private Krankenversicherung bereits vor Beginn der Behandlung eine schriftliche
Leistungszusage erteilt hat.
Gemäß § 1 (1) MB/KT 94 der Private Krankenversicherung wird Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen gewährt, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit
verursacht wird. Der Versicherer gewährt für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeld in vertraglichem Umfang. Der konkrete Umfang der
Leistungspflicht ergibt sich nach Art und Höhe der Versicherungsleistungen aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem
Umfang in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet.
Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Muss die Heilbehandlung auf
eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht dadurch ein neuer
Versicherungsfall. Die Einbeziehung von Kostenaspekten in die Leistungspraxis lasse sich durch die Private Krankenversicherung nicht entnehmen, so die Richter. Beanstandet wurde die unzureichende
Transparenz der Bedingung.
Es bestehen jedoch summenmäßige Begrenzungen durch Jahreshöchstsätze oder Fallhöchstsätze oder Selbstbehalte. Der privat Versicherte muss der
ASC Basler Private Krankenversicherung die entstandenen Aufwendungen anhand von Rechnungsbelegen nachweisen. Grundsätzlich ist der Patient der Vertragspartner des Arztes und hat für
die fristgerechte Bezahlung von Honorarforderungen des Arztes zu sorgen. Die Versicherer sind allerdings durchaus dazu bereit, auch noch nicht bezahlte
Rechnungen zu übernehmen und zu begleichen.
Sie hat des Weiteren für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu sorgen und insbesondere die Weisungen des Arztes gewissenhaft zu befolgen und alle
Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. Jeder Berufswechsel der versicherten Person ist unverzüglich anzumelden. Der Neuabschluss einer
weiteren oder die Erhöhung einer anderweitig bestehenden Versicherung mit Anspruch auf Krankentagegeld darf nur mit Einwilligung des Versicherers vorgenommen
werden.
Der Versicherer zahlt alle Honorare für direkt angeforderte ärztliche Auskünfte zur Risikoprüfung. Beantragt der zu Versichernde aufgrund einer ärztlichen
Untersuchung eine Vollversicherung mit Wartezeiterlass, so hat er die Kosten selbst zu tragen. Entsprechendes gilt im Zusammenhang mit ärztlichen Gutachten
oder Attesten für dienstliche oder private Zwecke. Bei einem Probeantrag übernimmt der Versicherer die Kosten für ein Risikoüberprüfungsattest nur, wenn der
Vertrag zustande kommt.
Wartezeiten sind leistungsausschließende Karenzzeiten, die verhindern, dass sofort nach Vertragsabschluss für schon vor Vertragsabschluss vorhandene
Krankheiten geleistet werden muss. Die allgemeine Wartezeit für die ASC Basler Private Krankenversicherung beträgt drei Monate. Die Wartezeit entfällt bei Unfällen. Sie entfällt auch für den Ehegatten
einer mindestens seit drei Monaten versicherten Person, dessen Krankheitskosten- oder Krankenhaustagegeldversicherung innerhalb zweier Monate nach der
Eheschließung beantragt wird.
Die in jungen Jahren noch nicht benötigten Beitragsteile werden in der Alterungsrückstellung angesammelt und dann im Alter entnommen. Für den
Versicherungsnehmer hat dieses Verfahren den Vorteil, dass der Beitrag von der mit dem Alter zunehmenden Krankheitsanfälligkeit unabhängig und somit
gleichbleibend ist. Jedoch sind dadurch Beitragserhöhungen, die sich aufgrund eines verbesserten Leistungsniveaus oder aus den gestiegenen Kosten im
Gesundheitswesen allgemein ergeben, nicht ausgeschlossen.
Die erfolgsunabhängige (garantierte) Beitragsrückerstattung ist eine Versicherungsleistung, die nicht vom Überschuss abhängt. Beträge aus der Rückstellung
für Beitragsrückerstattung werden außerdem dazu verwandt, notwendige Beitragserhöhungen zu mildern, extreme Erhöhungen zu vermeiden oder die Beiträge älterer
Versicherter herabzusetzen. Es kann sich durchaus lohnen, kleinere Rechnungsbeträge nicht sofort zur Erstattung beim Versicherer vorzulegen, sondern zunächst
zu sammeln.
Der Selbstbehalt gilt i. d. R. pro versicherte Person und für ein Kalenderjahr, wobei die ASC Basler Private Krankenversicherung mehrere Formen anbieten. Kleinschadentarife mit 0
EUR, 150 EUR, 300 EUR, 600 EUR SB, Groß-Schadentarife mit 1.000 EUR, 2.000 EUR, 2.500 EUR bis zu 5.000 EUR SB. Dabei beschränkt sich die SB ausschließlich
auf den ambulanten Bereich. Prozentualer SB z. B. 20 Prozent, oftmals maximiert auf 1.000 EUR, SB über alle Tarife im ambulanten, stationären und Zahnbereich,
so genannte Kompakttarife.
Dem Versicherer steht für diesen Fall kein Gegenkündigungsrecht zu. Ein Gegenkündigungsrecht steht aber dem Versicherungsnehmer zu, wenn der Versicherer die
Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt. In § 178h Abs. 3 VVG ist geregelt, dass bei einer
altersbedingten Umtarifierung einer versicherten Person (z. B. Sohn oder Tochter) vom Kinder- zum Erwachsenentarif ein Versicherungswechsel durch eine
Kündigungsmöglichkeit vorgesehen wird.
Hinsichtlich der psychotherapeutischen Behandlung ergibt sich bei den meisten Versicherern eine Einschränkung des Leistungsumfangs auf 20 Sitzungen im
Versicherungsjahr. Nach vorheriger Absprache mit der Private Krankenversicherung können teilweise darüber hinausgehende Leistungen erbracht werden. Einige Versicherer sehen
auch eine Staffelung der Kostenübernahme vor, z.B. bei bis zu 30 Sitzungen zu 100 Prozent, von der 31. Sitzung an zu 80 Prozent, von der 61. Sitzung an zu
70 Prozent, soweit die Gebühren der Bemessungsgrundsätzen entsprechen.
Zu den Heilpraktikerbehandlungen zählen Beratungen, Besuche, Untersuchungen, Sonderleistungen und Wegegebühren, soweit diese im Gebührenverzeichnis für
Heilpraktiker (GebüH) aufgeführt sind. So fallen die Erstattungen für Eigenblutbehandlungsarten, Akupunktur, Akupressur, Eigenharninjektion,
Atemtherapie, Pflanzenmedikamente, homöopathische Arzneien, Ozontherapien usw. sehr unterschiedlich weitgehend aus. Das Heilpraktikerhonorar wird grundsätzlich
innerhalb des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker erstattet.
Der BGH hat in seinen Entscheidungen vom 26.02.1992 und vom 22.01.1992 festgestellt, dass weder der Eintritt der Berufsunfähigkeit noch der Bezug einer BU
Rente zu einer Beendigung des Versicherungsverhältnisses der Private Krankenversicherung führen soll. Statt dessen soll dem Versicherungsnehmer für die Dauer des Rentenbezuges wegen
Berufsunfähigkeit eine Umwandlung des Versicherungsverhältnisses in eine Ruhens- oder Anwartschaftsversicherung zu reduzierten Beiträgen und bei Wegfall der
Rentenbezugsberechtigung angeboten werden.
Der Verdienstausfall wegen Arbeitsunfähigkeit in Folge von Krankheit oder Unfall kann durch die Versicherung eines Krankentagegeldes abgesichert werden.
Diese Absicherung ist für selbstständig Erwerbstätige ebenso notwendig wie für Lohn- und Gehaltsempfänger. Das Krankentagegeld ist unmittelbarer Lohn- bzw.
Gehaltsersatz. Absicherbar ist das durch die berufliche Tätigkeit erzielte, bei Arbeitsunfähigkeit entfallende und auf den Kalendertag umgerechnete
Nettoeinkommen.
Die Mehrzahl der Private Krankenversicherung verzichtet auf das ordentliche Kündigungsrecht, sofern der Versicherte entweder aus der gesetzlichen Krankenversicherung
übergetreten ist oder aber eine «private» Krankheitskostenvollversicherung vereinbart hat. Der Versicherer kann vorsehen, dass bei einer erneuten Arbeitsunfähigkeit
(Rückfallerkrankung) innerhalb von sechs Monaten wegen derselben Krankheit oder Unfallfolge alle in den letzten zwölf Monaten vor Beginn der
Arbeitsunfähigkeit auf die tarifliche Karenzzeit angerechnet werden.
Bei der Pflegetagegeldversicherung sind darüber hinaus ebenfalls deutliche Leistungsunterschiede zu berücksichtigen. Dies gilt zum einen bezogen auf die
Kündigungsmöglichkeiten des VN in den ersten drei Vertragsjahren, zum anderen auf den Verzicht auf Wartezeiten, die Erfordernisse der Leistungsprüfung durch
Vorlage von GKV-Bescheinigungen, den Verzicht auf einen Untersuchungszwang und die volle Leistungserbringung ohne eine Mindestpflegezeit. Tarife für den
Einschluss von Heilpraktikerleistungen werden ebenfalls angeboten.