Private Krankenversicherung
Nützliche Tipps zum Thema Private Krankenversicherung
Unter dem Gesichtspunkt der Leistungserbringung ergeben sich Unterschiede zur GKV. Die PKV führt die Leistungserbringung nach dem Kostenerstattungsprinzip
durch. In der Private Krankenversicherung bezahlt der Versicherte die Liquidationen des Arztes direkt beim Leistungserbringer und reicht diese dann zumeist halbjährlich oder
jährlich bei seinem Versicherer zur Kostenerstattung ein. Bei Krankenhausaufenthalten stellen die PKV-Unternehmen so genannte Kostenübernahmeerklärungen aus,
aufgrund derer das Krankenhaus direkt mit dem Versicherer abrechnen kann.
Diese Musterbedingungen der Private Krankenversicherung bestehen aus dem Teil I, sowie dem Teil II, den unternehmensspezifischen Tarifbestimmungen. Allgemein sind folgende Musterbedingungen
zu unterscheiden. Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, AVB für die
Krankentagegeldversicherung, AVB für die Pflegekrankenversicherung, sowie den Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Standardtarif und für den
Basistarif.
Dies gilt grundsätzlich auch für Angebote aus dem Ausland. Sogar der Verbraucher, der anlässlich eines Auslandsaufenthaltes aufgrund eigener Initiative einen
Versicherungsvertrag unterzeichnet, wird durch deutsches Vertragsrecht geschützt. Die Reform des VVG, geplant für 2006, sieht u. a. wahrscheinlich in den
§§ 186 bis 197 weitere Regelungen für die Private Krankenversicherung vor. Vorgesehen sind Regelungen zu Managed Care, Wirtschaftlichkeitsgebot, Bereicherungsverbot, Tarifwechsel,
Bestandsübertragung etc.
Verletzen Versicherungsnehmer oder Versicherter eine der genannten Obliegenheiten, so ist die Private Krankenversicherung mit der in § 6 Abs. 3 VVG vorgeschriebenen
Einschränkung von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 9 Abs. 1 bis 4 genannten Obliegenheiten verletzt wird. Wird eine der in § 9 Abs. 5
und 6 genannten Obliegenheiten verletzt, so ist der Versicherer nach Maßgabe des § 6 Abs. 1 VVG von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn er von seinem
Kündigungsrecht innerhalb eines Monats nach dem Bekanntwerden Gebrauch macht.
Die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit ist der DBV Private Krankenversicherung innerhalb von drei Tagen anzuzeigen. Der Versicherungsnehmer hat auf Verlangen des
Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges
erforderlich ist. Die geforderten Auskünfte sind auch einem Beauftragten des Versicherers zu erteilen. Die versicherte Person ist auf Verlangen des
Versicherers dazu verpflichtet untersuchen zu lassen.
Vorsicht ist angebracht, wenn der behandelnde Arzt die Einweisung in eine sog. gemischte Krankenanstalt vornimmt, die neben der regulären Krankenhausbehandlung
auch Kur- und Sanatoriumsleistungen vorsieht. In einem solchen Fall ist unbedingt vor Antritt der stationären Behandlung von dem Versicherer eine
Kostenübernahmeerklärung notwendig. Apothekenrechnungen müssen zuerst vom Versicherten bezahlt werden und werden dann nachträglich zur Übernahme und
Erstattung an den Versicherer weitergereicht.
Der Versicherer kann das Versicherungsverhältnis mit einer Frist von einem Monat kündigen, falls das höhere Risiko nicht gegen einen höheren Beitrag
übernommen wird und die Anzeigepflichtverletzung nicht schuldhaft erfolgte. Möchten Sie bestimmte Angaben gegenüber dem Außendienstmitarbeiter des
Versicherers nicht abgeben, so können Sie diese in Form eines Briefes an den Vorstand des Versicherers innerhalb einer Frist von sieben Tagen nachholen.
Diesen Brief sollten Sie im Antragsformular übersenden.
Das normale und durchschnittliche Risiko wird in der DBV Private Krankenversicherung zum normalen Tarifbeitrag versichert. Allerdings kann die
Risikoprüfung anhand der Antworten auf die Gesundheitsfragen, eventueller Vorerkrankungen oder ärztlicher Auskünfte ein erhöhtes Risiko ergeben. Dieses wird
wenn möglich gegen einen entsprechenden Risikozuschlag und besondere Vereinbarung in den Versicherungsschutz eingeschlossen. Ist aufgrund eines erschwerten
Risikos eine Versicherung gegen Risikozuschlag nicht möglich.
§ 178d VVG legt außerdem fest, dass die Mitversicherung ab Geburt unter den genannten Voraussetzungen ohne Risikozuschläge oder Wartezeiten erfolgt. Im
Unterschied dazu wird bei der Adoption Minderjähriger im Fall eines erhöhten Gesundheitsrisikos ein Risikozuschlag bis zur einfachen Prämienhöhe zugelassen.
Die besonderen Wartezeiten betragen für Entbindung, Psychotherapie, Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie acht Monate. Der Wartezeiterlass wird
durch die jeweiligen Tarifbedingungen näher geregelt.
Ruhensvereinbarungen werden vielfach auch individuell bei Zahlungsverzug vereinbart. Sie können bestimmte Stundungsvereinbarungen ebenso enthalten wie
detaillierte Absprachen über Beginn und Ende der Leistungspflicht bei laufenden Versicherungsfällen. Bislang wurde das Geburtskostenrisiko in der Praxis der
Tarifierung von Frauenprämien ausschließlich den Frauen zugeordnet. Hiervon sind wegen der in den letzten Jahrzehnten stark veränderten gesellschaftlichen
Verhältnisse immer häufiger Frauen betroffen.
Der Selbstbehalt gilt i. d. R. pro versicherte Person und für ein Kalenderjahr, wobei die DBV Private Krankenversicherung mehrere Formen anbieten. Kleinschadentarife mit 0
EUR, 150 EUR, 300 EUR, 600 EUR SB, Groß-Schadentarife mit 1.000 EUR, 2.000 EUR, 2.500 EUR bis zu 5.000 EUR SB. Dabei beschränkt sich die SB ausschließlich
auf den ambulanten Bereich. Prozentualer SB z. B. 20 Prozent, oftmals maximiert auf 1.000 EUR, SB über alle Tarife im ambulanten, stationären und Zahnbereich,
so genannte Kompakttarife.
Zumeist wird der absolute Selbstbehalt vereinbart. Neben der Beitragsermäßigung bewirkt die Selbstbeteiligung auch die Einsparung von Verwaltungskosten, da
Bagatellentschädigungen nicht mehr bearbeitet werden müssen. Insbesondere für Selbstständige besitzt die Höhe der Selbstbeteiligung eine größere Bedeutung
als für Arbeitnehmer. Denn während Arbeitnehmer einen Arbeitgeberzuschuss erhalten, muss der Selbstständige für die Beitragszahlung voll aufkommen. Deshalb
macht sich die Höhe der Selbstbeteiligung für in Anspruch genommene Leistungen bemerkbar.
Die Kostenerstattung für Heilpraktikerbehandlung ist auf Methoden und Heilmittel beschränkt, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt
haben wie die Schulmedizin, außer wenn keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Insbesondere in diesem Leistungsbereich ist
vor dem Private Krankenversicherung Vertragsabschluss möglichst eine Nachfrage beim Versicherer zu halten, wenn auf entsprechende Therapieformen besonderer Wert gelegt wird. Der Leistungsumfang
der Tarife und Versicherer zu entnehmen.
In der Krankentagegeldversicherung endet der Versicherungsschutz ausnahmsweise für einen schwebenden Versicherungsfall erst am 30. Tag nach Beendigung des
Versicherungsverhältnisses. Endet das Versicherungsverhältnis wegen Wegfalls einer der im Tarif bestimmten Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit
oder wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit, so richtet sich die Leistungspflicht. Im Übrigen endet das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen
versicherten Person auch mit dem Bezug von Altersrente.
Die stationären Heilbehandlungstarife umfassen zumeist folgende Leistungsbereiche, Unterbringung, Verpflegung und Behandlung im Krankenhaus werden als
allgemeine Krankenhausleistungen abgerechnet. Als Regelleistungen gelten dabei der allgemeine Pflegesatz, der besondere Pflegesatz, Sonderentgelte,
gesondert berechnete Leistungen eines Belegarztes, die Kosten der Beleghebamme sowie des Entbindungspflegers. Als Private Krankenversicherung Wahlleistungen gelten einerseits die
Behandlung durch einen liquidationsberechtigten Arzt.
Leistungen der Beleghebamme werden im Rahmen der dafür vorgesehenen Gebührenordnung übernommen. Bei einer ambulanten Entbindung wird meist eine Pauschale
von z.B. 1.000 EUR gezahlt. Diese Pauschale wird nicht auf den tariflichen Selbstbehalt angerechnet. Die medizinische Notwendigkeit liegt nach Auffassung des
BGH vor, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch
notwendig anzusehen.
Der Versicherte einer Private Krankenversicherung genießt Versicherungsschutz für Behandlungen in ganz Europa und für eine bestimmte Zeit auch im
außereuropäischen Ausland. Die medizinisch notwendigen Rücktransportkosten im Rettungsflugzeug sind nicht immer im Vollversicherungsschutz enthalten. Auch
aus diesem Grund empfiehlt sich der Abschluss einer Auslandsreise Krankenversicherung. Ein weiterer Grund liegt darin, dass eine mögliche
Beitragsrückerstattung in der Vollversicherung gefährdet wird.
Diese Tarife waren allerdings im Zeitablauf recht schnell überholt und entsprachen dann nicht mehr den aktuellen Zuständen in der Leistungsergänzung. Seit
Anfang 2004 sind Kooperationen der GKV mit Private Krankenversicherung Unternehmen erlaubt, so dass Zusatzversicherungen direkt von den Krankenkassen angeboten werden können.
Oft werden dabei speziell rabattierte Tarife angeboten, die teilweise noch weitere Vorteile gegenüber den Standardtarifen der Private Krankenversicherung bieten.
Diese Rabattierung ergibt sich daraus, dass Verwaltungskosten herausgerechnet wurden.