Private Krankenversicherung
Nützliche Tipps zum Thema Private Krankenversicherung
In der Private Krankenversicherung besteht freie Arztwahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten. Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes dürfen
in Anspruch genommen werden, soweit die Tarifbedingungen nichts anderes vorsehen. Von den genannten Behandlern müssen die Arznei-, Heil-,
Hilfs- und Verbandmittel verordnet werden. Arzneimittel müssen aus der Apotheke bezogen werden. Freie Wahlmöglichkeit besteht unter den
öffentlichen und privaten Krankenhäusern.
Die Krankenhäuser müssen unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und
Krankengeschichten führen. In den sog. gemischten Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen,
werden tarifliche Leistungen nur erbracht, wenn neben der Erfüllung der Voraussetzungen die Private Krankenversicherung bereits vor Beginn der Behandlung eine schriftliche
Leistungszusage erteilt hat.
Als besondere Bedingungen können Klauseln in den Versicherungsschein aufgenommen werden, wenn die Regelung eines konkreten einzelnen Risikos (z. B.
Leistungsausschluss für eine bestimmte gesundheitliche Vorschädigung) erforderlich ist. Als Schlichtungsstelle ausschließlich für Beschwerden und Eingaben
im Zusammenhang mit privaten Krankenversicherung Verträgen und dem Leistungsverhalten der Krankenversicherer wurde der Private Krankenversicherung Ombudsmann vom
Private Krankenversicherung Verband im Oktober 2001 installiert.
Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann derie Private Krankenversicherung Ihre
Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Seit dem BGH, Urteil v. 12.03.2003, IV ZR 278/01, darf die Private Krankenversicherung Rechnungen nur noch dann kürzen,
wenn die Maßnahmen objektiv nicht medizinisch notwendig sind. Das Kostenargument des § 5 Abs. 2 MB/KK zieht nicht mehr, wohl aber die Einschränkung durch
die Erfüllung des Tatbestands des Wuchers.
Als Versicherungsfall gelten auch die Untersuchung und die medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und Entbindung, die ambulanten Untersuchungen
zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen, z. B. für gezielte Vorsorgeuntersuchungen, und auch der Tod, soweit hierfür
Leistungen vorgesehen worden sind. Der BGH hat in seinem Urteil vom 12.03.2003 seine bisherige Rechtsauffassung aufgegeben und entschieden, dass die
Württembergische Private Krankenversicherung aufzukommen hat.
Ärzte geben den Patienten in aller Regel ausreichend Zeit zur Rechnungsbegleichung, damit sich der Patient zunächst die Kostenerstattung von seiner
Krankenversicherung beschaffen kann. Der Versicherungsnehmer kann also seinen Krankenversicherer sofort nach Rechnungserhalt in Anspruch nehmen. In Fällen
einer vereinbarten Selbstbeteiligung kann der VN allerdings auch abwarten, bis der Selbstbehalt überschritten worden ist. Oftmals werden Rechnungen erst zum
Ende des Versicherungsjahres zur Erstattung eingereicht.
Der Versicherer zahlt alle Honorare für direkt angeforderte ärztliche Auskünfte zur Risikoprüfung. Beantragt der zu Versichernde aufgrund einer ärztlichen
Untersuchung eine Vollversicherung mit Wartezeiterlass, so hat er die Kosten selbst zu tragen. Entsprechendes gilt im Zusammenhang mit ärztlichen Gutachten
oder Attesten für dienstliche oder private Zwecke. Bei einem Probeantrag übernimmt der Versicherer die Kosten für ein Risikoüberprüfungsattest nur, wenn der
Vertrag zustande kommt.
Wenn der Antragsteller den Versicherer über anzeigepflichtige Gefahren arglistig täuscht, kann die Württembergische Private Krankenversicherung den Vertrag binnen Jahresfrist durch
Anfechtung seiner Annahmeerklärung unwirksam machen. Bei der Antragstellung zu einem Krankenversicherungsvertrag enthält der Antrag unmittelbar vor dem für
die Unterschrift vorgesehenen Raum einen Hinweis auf die sog. Schlusserklärungen. Diese sind Inhalt des Antrages und vor der Unterschriftsleistung vom
Antragsteller bzw. den zu versichernden Personen zu beachten.
Die vertraglichen Regelungen zur Beitragsanpassung ergeben sich aus den Musterbedingungen in Verbindung mit den jeweiligen Tarifbedingungen. Grundsätzlich
gilt, dass in der substitutiven Private Krankenversicherung nur die Prämie verlangt werden kann, die auf bestimmten Rechnungsgrundlagen beruht und für deren Kalkulation die
Bildung von Alterungsrückstellungen verlangt wird. Individuelle Prämienvereinbarungen sind dabei nicht zulässig. Ist die dauernde Erfüllbarkeit der Verträge
nicht mehr gewährleistet, so kann neu festgelegt werden.
Einige Versicherungsunternehmen legen in der Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung eine unterschiedlich lange Vertragsdauer längstens bis zu
drei Jahren ab Vertragsbeginn zugrunde, so dass frühestens zum Ablauf dieser festen Vertragsdauer die Kündigung ausgesprochen werden kann. Diese Vereinbarung
ergibt sich aus den Tarifbedingungen zu. Der Vertrag verlängert sich stillschweigend um je ein Jahr, sofern der Versicherungsnehmer ihn nicht drei Monate
vor dem jeweiligen Ablauf schriftlich kündigt.
Für die Württembergische Private Krankenversicherung werden unterschiedlich hohe und z. T. auf bestimmte Tarife beschränkte Beitragsrückerstattungen vorgenommen. Unter Beitragsrückerstattung oder
Beitragsrückgewähr versteht man die Rückzahlung von Beiträgen oder Beitragsteilen bei Nichtinanspruchnahme von Leistungen. Man unterscheidet zwischen
erfolgsabhängiger und erfolgsunabhängiger Beitragsrückerstattung. Die erfolgsabhängige Rückerstattung wird nur dann gewährt, wenn der betreffende Tarif
einen Überschuss erzielt haben.
Dem Versicherer steht für diesen Fall kein Gegenkündigungsrecht zu. Ein Gegenkündigungsrecht steht aber dem Versicherungsnehmer zu, wenn der Versicherer die
Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt. In § 178h Abs. 3 VVG ist geregelt, dass bei einer
altersbedingten Umtarifierung einer versicherten Person (z. B. Sohn oder Tochter) vom Kinder- zum Erwachsenentarif ein Versicherungswechsel durch eine
Kündigungsmöglichkeit vorgesehen wird.
Die Kostenerstattung für Heilpraktikerbehandlung ist auf Methoden und Heilmittel beschränkt, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt
haben wie die Schulmedizin, außer wenn keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Insbesondere in diesem Leistungsbereich ist
vor dem Private Krankenversicherung Vertragsabschluss möglichst eine Nachfrage beim Versicherer zu halten, wenn auf entsprechende Therapieformen besonderer Wert gelegt wird. Der Leistungsumfang
der Tarife und Versicherer zu entnehmen.
Vorteile für die Private Krankenversicherung, relativ hohe Kostenerstattung für Zahnersatz je nach Tarif möglich, Beitragsrückerstattung bei Nichtinanspruchnahme von Leistungen je nach
Tarif möglich, Weltweiter oder europaweiter Krankenversicherungsschutz je nach Tarif möglich, Volle Absicherung des Gehalts nach Lohnfortzahlung bis zum
Nettoeinkommen und bei Selbstständigen möglich, Krankengeldbezug ohne zeitliche Begrenzung, Früherer Beginn durch niedrigere Karenzzeiten für Selbstständige
möglich.
Der BGH hat in seinen Entscheidungen vom 26.02.1992 und vom 22.01.1992 festgestellt, dass weder der Eintritt der Berufsunfähigkeit noch der Bezug einer BU
Rente zu einer Beendigung des Versicherungsverhältnisses der Private Krankenversicherung führen soll. Statt dessen soll dem Versicherungsnehmer für die Dauer des Rentenbezuges wegen
Berufsunfähigkeit eine Umwandlung des Versicherungsverhältnisses in eine Ruhens- oder Anwartschaftsversicherung zu reduzierten Beiträgen und bei Wegfall der
Rentenbezugsberechtigung angeboten werden.
Zusatz-Leistung im Pflegefall helfen bei nicht ausreichender Rente die Kosten für die Unterbringung im Pflegeheim zu decken, so dass Sozialamt bzw.
Familienangehörige zur Finanzierung herangezogen werden müssen. Zusatzleistungen zur Beitragsentlastung sind als unternehmensindividuelle Beitragsentlastung
Komponenten noch vor dem gesetzlichen Beitragszuschlag von einigen PKV Unternehmen eingeführt worden. Damit wird versucht, das Beitragsanpassungsproblem im
Alter der versicherten Personen zu mildern.
Andere Private Krankenversicherung beschränken die Übernahme auf einen bestimmten Euro-Betrag oder sagen die Leistung nach Ablauf eines Jahres ab Versicherungsbeginn zu. Zahnärztliche
Leistungen werden nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet. Abweichungen von der GOZ werden durch besondere Vereinbarungen zwischen Zahnarzt
und Patient vereinbart. Diese sog. Abdingungen bedürfen aus Gründen der Rechtssicherheit der Schriftform. Der Versicherte hat bei einer den Gebührenrahmen
übersteigenden Honorarabrechnung die Restkosten selbst zu tragen.
So wird für Arbeitnehmer eine volle Angleichung an die gesetzlichen Bestimmungen über die Lohn- bzw. Gehaltsfortzahlung erreicht. In der Mehrzahl bieten die
Versicherer die Verdienstausfallversicherung ohne zeitliche Begrenzung der Leistungsdauer an. So besteht die Möglichkeit, dass bis zum Eintritt des
Rentenfalls keine vorherige Aussteuerung wie in der gesetzlichen Krankenversicherung erfolgt und somit voller Versicherungsschutz bestehen bleibt. Am
Markt existieren allerdings auch Tarife mit Begrenzungen.