Zusatzkrankenversicherung
Krankenhaustagegeldversicherung
Nützliche Tipps zum Thema Zusatzkrankenversicherung
Bei der Pflegetagegeldversicherung sind darüber hinaus ebenfalls deutliche Leistungsunterschiede zu berücksichtigen. Dies gilt zum einen bezogen auf die
Kündigungsmöglichkeiten des VN in den ersten drei Vertragsjahren, zum anderen auf den Verzicht auf Wartezeiten, die Erfordernisse der Leistungsprüfung durch
Vorlage von GKV-Bescheinigungen, den Verzicht auf einen Untersuchungszwang und die volle Leistungserbringung ohne eine Mindestpflegezeit. Tarife für den
Einschluss von Heilpraktikerleistungen werden ebenfalls angeboten.
Bei einer Zusatzkrankenversicherung ohne Krankengeldanspruch kann das volle Krankentagegeld vereinbart werden. Versicherbar ist das Jahresnettoeinkommen.
Maßgebend für die Berechnung des Nettoeinkommens ist der Durchschnittsverdienst der letzten zwölf Monate vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der
Arbeitsunfähigkeit, sofern der jeweilige Tarif keinen anderen Zeitraum vorsieht. Der Beitrag zur Krankenversicherung ist hinzuzurechnen, denn dieser muss
nach Wegfall der Gehaltsfortzahlung durch den Arbeitgeber weiterhin gezahlt werden.
Gleiches gilt für den Beitrag an die Bundesversicherungsanstalt für Angestellte, der ebenfalls in das Tagegeld mit eingerechnet werden sollte. Viele PKV
Unternehmen lassen 70 bis 80 Prozent des Bruttoeinkommens aus der Angestelltentätigkeit als Obergrenze für das Krankentagegeld zu. Zumeist wird allerdings
eine Höchstgrenze bis zu 150 EUR Tagegeld vorgesehen. Das Krankentagegeld darf zusammen mit anderen Krankentage- und Krankengeldern das auf den Kalendertag
umgerechnete Nettoeinkommen nicht übersteigen.
Bereits Pflegebedürftige können keine Tagegeldversicherung mehr vereinbaren. Darüber hinaus besteht eine Wartezeit von drei Jahren, ausgenommen der Fall,
dass durch einen Unfall eine Pflegebedürftigkeit einsetzt. Der Leistungsbeginn erfolgt nach einer dreimonatigen Karenzzeit nach Eintritt des Pflegefalles,
wobei einige Versicherer einen unmittelbar vorangehenden Krankenhausaufenthalt auf die Karenzzeiten anrechnen. Die Pflegebedürftigkeit ist ärztlich
nachzuweisen, wobei die Kosten vom Versicherungsnehmer getragen werden.
Die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben wie die Schulmedizin, außer wenn keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur
Verfügung stehen (§ 4 Abs. 6). Insbesondere in diesem Leistungsbereich ist vor Vertragsabschluss möglichst eine Nachfrage beim Versicherer zu halten, wenn
auf entsprechende Therapieformen besonderer Wert gelegt wird. Der Leistungsumfang der Tarife und Swiss Life Zusatzkrankenversicherung ist hier besonders unterschiedlich geregelt und
den Bedingungen nicht immer zu entnehmen.
Daher ergibt sich auch hier eine Notwendigkeit zur Eigenvorsorge. Grundsätzlich sind alle Personen versicherbar, die vorübergehend ins Ausland reisen und
deren ständiger Wohnsitz in der Bundesrepublik Deutschland liegt. Eine Beschränkung besteht jedoch hinsichtlich des Höchsteintrittsalters, zumeist wird ein
Vertragsabschluss nur bis zur Vollendung des 70. Lebensjahres vorgenommen. Nur wenige Versicherer sehen ein höheres Eintrittsalter oder keine altersmäßige
Begrenzung vor.
Diese Leistung wird nur bei vorheriger schriftlicher Zusage erbracht. Die Kostenerstattung für stationäre Behandlungen in gemischten Anstalten ist damit
abhängig von der vor Behandlungsbeginn durch den Versicherer gegebenen Kostenübernahme. Gemischte Anstalten sind Krankenanstalten, die auch Kuren und
Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen. Die Versicherer leisten bei medizinischer Notwendigkeit, teilweise vorbehaltlich einer
Entscheidung im Einzelfall oder in besonderen Fällen.
Krankenrücktransport und Rettungsflug aus dem Ausland sind teilweise als Leistung vorgesehen, soweit die Rückreisekosten diejenigen für eine gesunde Person
übersteigen. Grundsätzlich erstattet zwar jede Gesellschaft die Kosten eines medizinisch notwendigen Krankentransportes, jedoch ergeben sich bei Transporten
aus dem Ausland einige Unterschiede. Teilweise ist der Versicherungsschutz über Ergänzungstarife oder über eine Swiss Life Zusatzkrankenversicherung zu
erreichen. Desgleichen ergeben sich Leistungsunterschiede bei der Kostenerstattung von Taxenbeförderungen.
Die medizinische Notwendigkeit liegt nach Auffassung des BGH vor, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum
Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Wann diese Voraussetzung erfüllt ist, kann im Einzelfall sehr fraglich
sein. Im Zweifel muss ein Sachverständiger hierzu Auskunft geben. Der Versicherungsnehmer muss beweisen, dass die Behandlung medizinisch notwendig war.
Seit dem 1.1.2005 wurden die Zuschüssen der GKV zum Zahnersatz deutlich verändert. Es wurde ein neues Zuschusssystem für Zahnersatz eingeführt, so dass nur
noch sog. befundbezogene Zuschüsse gewährt werden. Das führt in der Praxis dazu, dass bei dem Befund fehlender Zahn nicht mehr für die Art und Weise der
Überbrückung dieser Zahnlücke gezahlt wird, sondern das, was zur Behandlung der Zahnlücke unbedingt notwendig ist. Für diese sog. Regelversorgung werden die
Festzuschüsse geleistet.
Wenige Versicherer bieten auch dann Tagegeldleistung, wenn ein Arbeitnehmer nach Eintritt des Versicherungsfalles arbeitslos wird und er keine
Leistungsansprüche wegen Arbeitslosigkeit hat. Einige Versicherer für die Swiss Life Zusatzkrankenversicherung verlängern dann die Dreimonatsfrist auf sechs, neun oder zwölf Monate. Das
Versicherungsverhältnis endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen zumeist spätestens mit Ablauf des dritten Monats nach Eintritt der
Berufsunfähigkeit.
Eine ZZV lohnt sich primär für die Patienten, die vergleichsweise teuren Zahnersatz haben wollen und u. U. auch Zahnbehandlung und Kieferorthopädie mit
einschließen möchten. Wer sich mit der gesetzlich festgelegten Regelversorgung der Krankenkassen zufrieden gibt, z. B. mit einer Metall- statt einer
Keramikkrone, kann auf eine Zusatzversicherung grundsätzlich durchaus verzichten. Anders sieht es aus, wenn bessere Materialien und aufwendigere Techniken
verwendet werden. Die Gesundheitsreform führte 2005 ein völlig neues Erstattungssystem ein.
Es wurden rund 50 Zahnersatzbefunde mit bestimmten Festzuschüssen festgelegt. Ziel war es, auf dieser Basis die Kostenerstattung durch die Zusatzkrankenversicherung für eine einfache
Zahnersatzversorgung per Festzuschuss zu regeln. Allerdings bleibt der Festzuschuss in der Höhe von 115 bis 150 EUR für eine Backenzahnkrone konstant,
unabhängig von den tatsächlichen Kosten, die bei einfachster Ausführung bei 230 EUR, aber durchaus bei höherwertigen Ausführungen bei 400, 500 oder 700 EUR
liegen können.
Nur sehr wenige Versicherer bieten die Leistung überhaupt an. Üblich ist die ausschließliche Leistung für den Zahnersatz. Bei der Prophylaxe geht es
insbesondere darum, der Parodontitis Einhalt zu gebieten. Nicht Zahnkaries, sondern Zersetzungsprozesse am Zahnhalteapparat, eben die Parodontitis, sind in
Deutschland die Hauptursache für den Verlust von Zähnen. Mehr als die Hälfte der Bundesbürger leiden unter Parodontitis - behandelt werden dagegen allerdings
nur ca. 10 Prozent der Bevölkerung.
Zahnerkrankungen und insbesondere paradontale Schädigungen ließen sich durch rechtzeitige Vorsorge in vielen Fällen vermeiden oder mindern. Dennoch wird
deutlich weniger für Prophylaxe aufgewendet als in anderen Ländern. Um Schäden aufgrund von Parodontose von vornherein zu vermeiden empfiehlt sich nicht nur
die herkömmliche Prophylaxebehandlung, sondern auch die parodontale Initialtherapie. Hier werden zumeist für medizinisch notwendige Behandlungen bei Kindern
und Erwachsenen Leistungen vorgesehen.
Bei Antragstellung und Risikoprüfung durch den Versicherer ist der sog. aktuelle Zahnstatus entscheidend, also insbesondere die Frage nach der Anzahl
fehlender, noch nicht durch entsprechenden Zahnersatz versorgter Zähne. Fehlen Zähne, dann hat das Konsequenzen. Diese reichen von einer Unversicherbarkeit
bei mehr als fünf fehlenden Zähnen über Risikozuschläge pro fehlendem Zahn in Höhe von 10 Prozent, bei manchen Versicherern auch 20 Prozent. Der Versicherungsschutz
beginnt i. d. R. nicht vor der Zurücklegung einer Wartezeit von 8 Monaten ab Vertragsbeginn.
Sollten medizinische Probleme das Einsetzen zusätzlich erschweren, dann darf der Zahnarzt bis zum 3,5-fachen Satz berechnen. Wird aber eine private
Honorarvereinbarung über den z. B. 5-fachen Satz zwischen Zahnarzt und Patient abgeschlossen, dann erstattet die Mehrheit der Versicherer bedingungsgemäß
nur bis zum 2,3-fachen, in medizinisch begründeten Fällen aufgrund besonderer Erschwernis und zusätzlichen Aufwands auch bis zum 3,5-fachen Satz. Auch für
Laborkosten und Materialkosten begrenzt die Zusatzkrankenversicherung die Kostenübernahme.
Längst nicht jeder Tarif sieht Leistungen für Implantate vor - und wenn doch, dann in ganz unterschiedlichem Umfang. Deshalb sollten vor Vertragsabschluss
unbedingt die Relevanz und der Bedarf einer möglichen implantologischen Versorgung abgeklärt und die Angebote hinsichtlich des Leistungsumfangs abgeglichen
werden. Rauchern z. B. wird oftmals von Implantaten abzuraten sein, ebenso bei zurückgehendem Kieferknochenmaterial und Kalksubstanzabbau im Kieferknochen.
Auch für Inlays und Onlays leistet längst nicht jeder Tarif.