Zusatzkrankenversicherung
Krankenhaustagegeldversicherung
Nützliche Tipps zum Thema Zusatzkrankenversicherung
Bei der Pflegetagegeldversicherung sind darüber hinaus ebenfalls deutliche Leistungsunterschiede zu berücksichtigen. Dies gilt zum einen bezogen auf die
Kündigungsmöglichkeiten des VN in den ersten drei Vertragsjahren, zum anderen auf den Verzicht auf Wartezeiten, die Erfordernisse der Leistungsprüfung durch
Vorlage von GKV-Bescheinigungen, den Verzicht auf einen Untersuchungszwang und die volle Leistungserbringung ohne eine Mindestpflegezeit. Tarife für den
Einschluss von Heilpraktikerleistungen werden ebenfalls angeboten.
Normalerweise ist damit die volle Differenz zwischen den Kosten des Einbett- oder Zweibettzimmers einschließlich Chefarztbehandlung und der Regelleistung der
GKV abgedeckt. Wahlleistungstarife ersetzen die Kosten, die durch die Inanspruchnahme von Wahlleistungen für Einbett- oder Zweibettzimmerunterbringung
oder Chefarztbehandlung entstehen. Auf der Basis der unterschiedlichen Gesundheitsstruktur und der Reformgesetze der letzten 15 Jahre hat die PKV in aller
Regel versucht, die entstandenen Lücken durch die Zusatzkrankenversicherung zu schließen.
Oftmals Erstattungsgrenzen zwischen 20 bis 50 Prozent, im Einzelfall auch bis zu 80 Prozent des Rechnungsbetrages eingezogen worden. Zum Teil erfolgt auch
eine zusätzliche Deckelung auf einen konkreten Kostenbetrag pro Jahr. Leistungsunterschiede gibt es hier insbesondere auch bei der Kostenerstattung für
Inlays. Der Deutsche Bundestag hat Anfang Oktober 2004 entgegen allen vorherigen Bekundungen den Zahnersatz im Leistungsumfang der GKV belassen. Dafür wird
seit dem 01.07.2005 ein Sonderbeitrag von 0,5 Prozent erhoben.
Bereits Pflegebedürftige können keine Tagegeldversicherung mehr vereinbaren. Darüber hinaus besteht eine Wartezeit von drei Jahren, ausgenommen der Fall,
dass durch einen Unfall eine Pflegebedürftigkeit einsetzt. Der Leistungsbeginn erfolgt nach einer dreimonatigen Karenzzeit nach Eintritt des Pflegefalles,
wobei einige Versicherer einen unmittelbar vorangehenden Krankenhausaufenthalt auf die Karenzzeiten anrechnen. Die Pflegebedürftigkeit ist ärztlich
nachzuweisen, wobei die Kosten vom Versicherungsnehmer getragen werden.
Die Pflegetagegeldzahlung durch die Waldenburger Zusatzkrankenversicherung ist also vom Grad der Pflegebedürftigkeit abhängig. Der Bewertungsmaßstab für die Einstufung des Pflegefalles sind Art und Umfang der
täglichen persönlichen Hilfe nach objektivem ärztlichem Befund. Hierzu dient eine Punktetabelle, nach der die Einstufung vorgenommen wird. Es wird bewertet,
inwieweit Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Waschen, Kämmen und Rasieren, Einnehmen von Mahlzeiten und Getränken, Stuhlgang oder Wasserlassen
als Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens ausgeführt werden können.
Die Einstufung richtet sich nach der Anzahl der Punkte im jeweiligen Pflegefall. Für die einzelnen Kriterien wird jeweils ein Punkt vergeben. Die
resultierenden Pflegestufen sind bei den Versicherern unterschiedlich geregelt. Das vertraglich vereinbarte Tagegeld ist erst ab der Pflegestufe III in
vollem Umfang fällig. Außerdem bestehen Unterschiede im Tarifangebot, je nach dem, ob bei der häuslichen Pflege Angehörige oder ausgebildetes Fachpersonal
die Pflege übernehmen.
Erstattungsfähig sind auch über den Höchstsätzen der Gebührenordnung liegende Aufwendungen, die durch krankheits- bzw. befundbedingte Erschwernisse begründet
und nach den Bemessungskriterien der Gebührenordnung angemessen sind. Die Krankentransportkosten werden normalerweise für Hin- und Rücktransporte im
Krankenwagen zum und vom nächstgelegenen Krankenhaus erstattet, teilweise für Transporte bis zu 100 Kilometer Entfernung. Bei Transporten mit
Rettungshubschraubern sind die Kosten bis zum Krankenhaus eingeschlossen.
Deshalb ist auch hier eine vorherige Absprache mit Ihrer Waldenburger Zusatzkrankenversicherung zu empfehlen, damit keine Missverständnisse entstehen. Bei gezielten Behandlungen im
Ausland werden die Kosten nur nach vorheriger Genehmigung übernommen, und zwar innerhalb von Europa teils in unbegrenzter Höhe, teils bis zu den Höchstsätzen
der Gebührenordnungen oder nur für einen befristeten Zeitraum. Es geht dabei um Behandlungen und Operationen bei Krankheiten und Gebrechen, die in der
Deutschland mit neuartigen Behandlungsmethoden.
Andererseits die Unterbringung in einem Ein- oder Zweibettzimmer, da diese Leistungen nicht als allgemeine Krankenhausleistungen gelten. Die beiden
Wahlleistungen können zusammen erbracht werden. Der Leistungsumfang kann hinsichtlich der Unterbringung im Einbett- und/oder Zweibettzimmer mit oder ohne
Arztwahl unterschiedlich geregelt sein. Einige Versicherer bieten Tarife mit einer Wahlmöglichkeit zwischen Ein- und Zweibettzimmerunterbringung.
Überwiegend sehen die Versicherer jedoch unterschiedliche Tarife vor.
Seit dem 1.1.2005 wurden die Zuschüssen der GKV zum Zahnersatz deutlich verändert. Es wurde ein neues Zuschusssystem für Zahnersatz eingeführt, so dass nur
noch sog. befundbezogene Zuschüsse gewährt werden. Das führt in der Praxis dazu, dass bei dem Befund fehlender Zahn nicht mehr für die Art und Weise der
Überbrückung dieser Zahnlücke gezahlt wird, sondern das, was zur Behandlung der Zahnlücke unbedingt notwendig ist. Für diese sog. Regelversorgung werden die
Festzuschüsse geleistet.
Will der Patient eine verblendete Krone einsetzen lassen, dann muss er sich mit mindestens 35 Prozent an den Kosten beteiligen. Fast 9 Millionen
Kassenpatienten besitzen inzwischen private Zahnzusatzversicherungen. Dabei werden die Tarife und Anbieter oft von den Krankenkassen an die Mitglieder direkt
mit teilweise ermäßigtem Beitrag vermittelt. Es existieren viele Kooperationen zwischen GKV und PKV. Doch ist eine solche Waldenburger Zusatzkrankenversicherung tatsächlich
sinnvoll - und wenn ja, für wen?
Eine ZZV lohnt sich primär für die Patienten, die vergleichsweise teuren Zahnersatz haben wollen und u. U. auch Zahnbehandlung und Kieferorthopädie mit
einschließen möchten. Wer sich mit der gesetzlich festgelegten Regelversorgung der Krankenkassen zufrieden gibt, z. B. mit einer Metall- statt einer
Keramikkrone, kann auf eine Zusatzversicherung grundsätzlich durchaus verzichten. Anders sieht es aus, wenn bessere Materialien und aufwendigere Techniken
verwendet werden. Die Gesundheitsreform führte 2005 ein völlig neues Erstattungssystem ein.
Es muss sich um einen Befund handeln, der im Leistungskatalog der Zusatzkrankenversicherung enthalten ist und eine Versorgung dieses erhobenen Befundes im Leistungskatalog
vorsieht. Ein Patient hat eine Zahnkrone, die schon mehr als 15 Jahre alt und intakt ist. Aus optischen Gründen, z. B. weil die Zahnfarbe der Krone nicht
mehr gut zu derjenigen der anderen Zähne passt, möchte der Patient diese Krone austauschen lassen. Die Krankenkasse würde aufgrund fehlender medizinischer
Notwendigkeit nicht leisten.
Der Befund Zahnlücke mit fehlendem Zahn kann unterschiedliche Lösungsansätze und Therapiemöglichkeiten erzeugen. In der Mehrzahl der Fälle wird der fehlende
Zahn durch eine einfache Brückenkonstruktion ersetzt. Damit wäre die Regelversorgung erbracht. Möglich ist es aber auch, eine andere, zahnmedizinisch und
zahntechnisch höherwertige Versorgung zu wählen. Das könnte auch ein implantatgetragener Zahnersatz sein. Für den Festzuschuss der Krankenkasse ist es
gleichgültig, ob sich der Patient dann für eine aufwendigere Lösung entscheidet.
Einige Angebote beinhalten die Werbeaussage, sie würden 30 Prozent aus der ZZV, und zusammen mit der GKV-Zuschussregelung bis zu rund 90 Prozent leisten.
Eine solche Aussage ist irreführend. Wenn ein Implantat 2.000 EUR kostet, dann wird bei einem Festzuschuss von 350 EUR nur 17,5 Prozent des Rechnungsbetrags
erstattet. Leistet die ZZV dann noch 30 Prozent, also 600 EUR, so wird ein Kostenerstattungsgrad von rund 47,5 Prozent erreicht, der Eigenanteil liegt bei
52,5 Prozent. Es werden keinesfalls 90 Prozent der Gesamtkosten übernommen.
Unter Zahnersatz fallen Kronen, Brücken, Stiftzähne, Implantate, Inlays, Onlays, also Einlagen- oder Auflagenfüllungen aus Gold oder Keramik. Die Zusatzkrankenversicherung
bezuschussen derzeit nur noch lippenseitigen keramischen Überzug von Kronen im Frontzahnbereich (Oberkiefer bis zum 5. Zahn, Unterkiefer bis zum 4. Zahn, von
vorne gezählt). Im Seitenzahnbereich gibt es für Keramik keinen Zuschuss. Achten Sie unbedingt darauf, dass die ZZV in dem Umfang keramische Verblendungen bzw.
auch Vollverblendungen mitfinanziert, die Sie sich vorstellen.
Die Kosten für implantologische Leistungen einschließlich der dazugehörigen zahntechnischen Laborleistungen und Materialien je Implantat sind teilweise auf
z. B. 1.500 EUR, die dazugehörigen chirurgischen Leistungen insgesamt auf weitere 1.500 EUR begrenzt. Andere Tarifregelungen sehen die Kostenübernahme bis
zu 75 Prozent des Rechnungsbetrags, für maximal vier Implantate pro Kiefer oder 15, 35, 50 bis zu 80 Prozent vor. Auch Anträge auf Kostenübernahme für
Implantate werden durch die Zusatzkrankenversicherung genau analysiert.
Wird ein Implantat eingesetzt und 2.000 EUR hierfür berechnet, so bleibt ein Eigenanteil nach Abzug des unveränderten Festzuschusses in Höhe von 1.650 EUR
beim Patienten. Noch gravierender wird der Eigenanteil bei einer Behandlung der Zahnfehlstellung durch eine Zahnspangenversorgung. Unterstellt man Kosten in
Höhe von 3.000 EUR, und beteiligen sich die Krankenkassen nur in schwerwiegenden Fällen an den Kosten der kieferorthopädischen Behandlung, dann bleibt der
Rechnungsbetrag in voller Höhe beim Patienten: 3.000 EUR.