Zusatzversicherung
Krankenhaustagegeldversicherung
Nützliche Tipps zum Thema Zusatzversicherung
Bei Selbstständigen werden zur Ermittlung des Nettoeinkommens von den Betriebseinnahmen der letzten zwölf Monate vor Antragstellung die Betriebsausgaben in
Abzug gebracht und der Gewinn ermittelt. Der Gewinn minus Steuerabgaben ist dann das zu Grunde zu legende Nettoeinkommen. Hinsichtlich der Karenzzeiten ist
zu beachten, dass Angestellte normalerweise einen Anspruch auf sechs Wochen (= 42 Tage) Lohnfortzahlung haben. Diese 42 Karenztage werden dem Tarif der
Krankentagegeldversicherung zu Grunde gelegt.
Normalerweise ist damit die volle Differenz zwischen den Kosten des Einbett- oder Zweibettzimmers einschließlich Chefarztbehandlung und der Regelleistung der
GKV abgedeckt. Wahlleistungstarife ersetzen die Kosten, die durch die Inanspruchnahme von Wahlleistungen für Einbett- oder Zweibettzimmerunterbringung
oder Chefarztbehandlung entstehen. Auf der Basis der unterschiedlichen Gesundheitsstruktur und der Reformgesetze der letzten 15 Jahre hat die PKV in aller
Regel versucht, die entstandenen Lücken durch die Zusatzversicherung zu schließen.
Für Selbstständige empfiehlt sich die Staffelung der Krankentagegeld-Leistungsansprüche, da die Kosten für eine frühzeitig einsetzende Leistung besonders
hoch sind. Normalerweise wird bei Erkrankungen von wenigen Tagen nur selten ein spürbarer Einkommensausfall entstehen, so dass eine Aufteilung des Tagegeldes
mit jeweils unterschiedlichen Karenzzeiten bis zu mehreren Wochen zu empfehlen ist. Der Bedarf ist abhängig von dem ausgeübten Beruf und der damit
verbundenen individuellen Risikosituation.
Als Pflegetagegeld kann ein Betrag zwischen 5 bis höchstens 80 EUR am Tag, also monatlich zwischen 150 bis 2.400 EUR, vereinbart werden. Bei Festlegung der
Höhe des Tagegeldes sollte berücksichtigt werden, dass die Beiträge für die Pflegeversicherung auch weitergezahlt werden müssen, wenn der Versicherungsfall
bereits eingetreten ist, also Leistungen aus der Pflegetagegeldversicherung erbracht werden. Die volle Tagegeldleistung wird erbracht, wenn völlige
Pflegebedürftigkeit vorliegt.
Die Höhe des Krankentagegeldes und die Karenzzeitregelung sollte bei Bedarf an die Höhe des Nettoeinkommens und an den Zeitpunkt des tatsächlich eintretenden
Verdienstausfalles angepasst werden. Eine Anpassung kann bedingungsgemäß auch in regelmäßigen zwei- oder dreijährigen Abständen erfolgen. Dem
Versicherungsnehmer der Zusatzversicherung 2024 wird die Möglichkeit gegeben, das Krankentagegeld im Verhältnis
der Steigerung des Nettoeinkommens höher zu versichern.
Die Einstufung richtet sich nach der Anzahl der Punkte im jeweiligen Pflegefall. Für die einzelnen Kriterien wird jeweils ein Punkt vergeben. Die
resultierenden Pflegestufen sind bei den Versicherern unterschiedlich geregelt. Das vertraglich vereinbarte Tagegeld ist erst ab der Pflegestufe III in
vollem Umfang fällig. Außerdem bestehen Unterschiede im Tarifangebot, je nach dem, ob bei der häuslichen Pflege Angehörige oder ausgebildetes Fachpersonal
die Pflege übernehmen.
Erstattungsfähig sind auch über den Höchstsätzen der Gebührenordnung liegende Aufwendungen, die durch krankheits- bzw. befundbedingte Erschwernisse begründet
und nach den Bemessungskriterien der Gebührenordnung angemessen sind. Die Krankentransportkosten werden normalerweise für Hin- und Rücktransporte im
Krankenwagen zum und vom nächstgelegenen Krankenhaus erstattet, teilweise für Transporte bis zu 100 Kilometer Entfernung. Bei Transporten mit
Rettungshubschraubern sind die Kosten bis zum Krankenhaus eingeschlossen.
Auch bei stationärer Heilbehandlung aufgrund von Tuberkulose, Geisteskrankheiten sowie bei Behandlung von Rheumakranken in speziellen Rheumakliniken ist die
vorherige Verständigung mit der Zusatzversicherung 2024 angebracht. Schönheitsoperationen mit stationärem Aufenthalt werden teils nur bei einem vorausgegangenen Unfall
übernommen, teils hängt die Entscheidung der Kostenübernahme vom Einzelfall ab. Außerdem muss die medizinische Notwendigkeit gegeben sein. Die meisten
Versicherer leisten deshalb nur für den Fall der Wiederherstellungschirurgie nach einem Unfall.
Die medizinische Notwendigkeit liegt nach Auffassung des BGH vor, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum
Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Wann diese Voraussetzung erfüllt ist, kann im Einzelfall sehr fraglich
sein. Im Zweifel muss ein Sachverständiger hierzu Auskunft geben. Der Versicherungsnehmer muss beweisen, dass die Behandlung medizinisch notwendig war.
Einige Versicherer bieten außerhalb der Mutterschutzfristen eine Krankentagegeldleistung an. Normalerweise erhalten werdende Mütter während der
Mutterschutzfrist Leistungen nach dem Mutterschutzgesetz, so dass außerhalb dieser Fristen kein Anspruch auf Krankentagegeld bei Arbeitsunfähigkeit besteht,
sofern sie ausschließlich auf Schwangerschaft, Schwangerschaftsabbruch, Fehlgeburt oder Entbindung zurückzuführen ist. Unterschiede ergeben sich bei der
Leistungsbereitschaft während der Mutterschutzfristen.
Zahnärztliche Leistungen werden durch die Zusatzversicherung 2024 nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet. Abweichungen von der GOZ werden durch besondere Vereinbarungen
zwischen Zahnarzt und Patient vereinbart. Diese sog. Abdingungen bedürfen aus Gründen der Rechtssicherheit der Schriftform. Der Versicherte hat bei einer
den Gebührenrahmen übersteigenden Honorarabrechnung die Restkosten selbst zu tragen, wenn der Versicherer seine Leistungen auf die Gebührenordnungshöchstsätze
beschränkt.
Eine ZZV lohnt sich primär für die Patienten, die vergleichsweise teuren Zahnersatz haben wollen und u. U. auch Zahnbehandlung und Kieferorthopädie mit
einschließen möchten. Wer sich mit der gesetzlich festgelegten Regelversorgung der Krankenkassen zufrieden gibt, z. B. mit einer Metall- statt einer
Keramikkrone, kann auf eine Zusatzversicherung grundsätzlich durchaus verzichten. Anders sieht es aus, wenn bessere Materialien und aufwendigere Techniken
verwendet werden. Die Gesundheitsreform führte 2005 ein völlig neues Erstattungssystem ein.
Es muss sich um einen Befund handeln, der im Leistungskatalog der Zusatzversicherung enthalten ist und eine Versorgung dieses erhobenen Befundes im Leistungskatalog
vorsieht. Ein Patient hat eine Zahnkrone, die schon mehr als 15 Jahre alt und intakt ist. Aus optischen Gründen, z. B. weil die Zahnfarbe der Krone nicht
mehr gut zu derjenigen der anderen Zähne passt, möchte der Patient diese Krone austauschen lassen. Die Krankenkasse würde aufgrund fehlender medizinischer
Notwendigkeit nicht leisten.
Daraus ergibt sich ein Eigenanteil des Patienten selbst bei höchster Bonusregelung von 115 bis 585 EUR. Der Eigenanteil der Patienten beträgt mindestens 35
Prozent, bei höherwertigen Ausführungen des Zahnersatzes können aber durchaus auch 50, 70 oder in der Spitze 85 Prozent erreicht werden. Dann ist eine ZZV
als sinnvoll anzusehen. Für Kinder ist die kieferorthopädische Leistung der Zahnregulierung durch Zahnspangen schon eine regelmäßige Leistung geworden, die
nur noch von der GKV übernommen wird.
Der Zuschuss der Krankenkasse bleibt stets gleich. Wird eine von der Regelversorgung abweichende Versorgung gewählt, dann hat der Patient die daraus
resultierenden Mehrkosten selbst zu tragen. Der Patient erhält bei regelmäßig ausgefülltem Bonusheft einen Extrabonus von 10 Prozent zum normalen Zuschuss
der Krankenkasse hinzu, wenn in den letzten 5 Jahren regelmäßige Untersuchungen beim Zahnarzt vorgenommen wurden. 15 Prozent Extrabonus gibt es dann, wenn
Kontrollen in den letzten 10 Jahren lückenlos belegt werden können.
Einige Versicherer sehen ein recht niedriges Höchsteintrittsalter vor: das 60. Lebensjahr. Andere wiederum akzeptieren auch noch 65- oder 70-Jährige. Im
anderen Extrem werden Tarife angeboten, die gänzlich ohne Altersbegrenzungen auskommen. Begrenzung auf die Gebührenordnung der Zahnärzte. Eine ganze Reihe
von Anbietern begrenzt die erstattungsfähigen Zahnarzthonorare in ihren Tarifbedingungen auf den Höchstsatz der GOZ. Für das Einbringen eines Implantats in
den Kiefer, geregelt in der Gebührenordnungsziffer 903.
Wird eine Regelversorgung mit einer Brücke vorgesehen, so kann von Kosten in Höhe von ca. 750 EUR ausgegangen werden. Der Festzuschuss durch die
Zusatzversicherung beträgt für eine Brücke mit Regelversorgung 350 EUR. Es verbleibt ein Eigenanteil von 400 EUR beim
Patienten. Wird eine hochwertige Ausführung in Form einer voll verblendeten Brücke eingesetzt, dann können Kosten von rund 1.000 EUR resultieren. Der
Festzuschuss bleibt konstant bei 350 EUR, der Eigenanteil steigt dann auf 650 EUR.
Längst nicht jeder Tarif sieht Leistungen für Implantate vor - und wenn doch, dann in ganz unterschiedlichem Umfang. Deshalb sollten vor Vertragsabschluss
unbedingt die Relevanz und der Bedarf einer möglichen implantologischen Versorgung abgeklärt und die Angebote hinsichtlich des Leistungsumfangs abgeglichen
werden. Rauchern z. B. wird oftmals von Implantaten abzuraten sein, ebenso bei zurückgehendem Kieferknochenmaterial und Kalksubstanzabbau im Kieferknochen.
Auch für Inlays und Onlays leistet längst nicht jeder Tarif.