PKV
Nützliche Tipps zum Thema PKV
Bei einer unheilbaren Krankheit ist auch eine solche Heilbehandlung noch als medizinisch notwendig anzusehen, der zwar der Versuchscharakter anhaften mag,
die aber medizinisch begründbar Aussicht auf Heilung oder Linderung verspricht, selbst wenn die Behandlungsmethode noch nicht in der wissenschaftlichen
Literatur nach wissenschaftlichem Standard dokumentiert und bewertet worden ist. Das Krankentagegeld darf zusammen mit sonstigen Krankentage- und
Krankengeldern umgerechnete Nettoeinkommen nicht übersteigen.
Der Versicherungsschutz durch die PKV gemäß MB/KT 94 erstreckt sich auf Deutschland. Bei Aufenthalt im europäischen Ausland wird für im Ausland akut eingetretene
Krankheiten oder Unfälle das Krankentagegeld in vertraglichem Umfang für die Dauer einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung in einem
öffentlichen Krankenhaus gezahlt. Für den Aufenthalt im außereuropäischen Ausland können besondere Vereinbarungen getroffen werden. Der Versicherer bietet
Versicherungsschutz für Krankheiten.
Für diese Vertragsform wurde für Deutschland festgelegt, dass sie nach Art der Lebensversicherung betrieben werden muss. Außerdem wurde vorgeschrieben, dass
die Verträge den spezifischen Rechtsvorschriften zum Schutz des Allgemeininteresses im Rahmen der §§ 178a bis o VVG entsprechen müssen. Bei grenzüberschreitenden
Verträgen gilt der Grundsatz, dass das Recht des Staates anzuwenden ist, in dem das Risiko gelegen ist. Für den deutschen Versicherungskunden bedeutet dies
in den meisten Fällen, dass deutsches Versicherungsvertragsrecht anzuwenden ist.
Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann derie PKV Ihre
Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Seit dem BGH, Urteil v. 12.03.2003, IV ZR 278/01, darf die PKV Rechnungen nur noch dann kürzen,
wenn die Maßnahmen objektiv nicht medizinisch notwendig sind. Das Kostenargument des § 5 Abs. 2 MB/KK zieht nicht mehr, wohl aber die Einschränkung durch
die Erfüllung des Tatbestands des Wuchers.
Der Gebührenrahmen in den Gebührenordnungen der Ärzte und Zahnärzte ist wie folgt strukturiert. Persönliche ärztliche Leistungen vom 1- bis zum 3,5-fachen
Satz, Medizinisch- technische Leistungen vom 1- bis zum 2,5-fachen Satz, Laboratoriumsdiagnostik vom 1- bis zum 3,5-fachen Satz der einfachen Gebührensätze.
Als Regelhöchstsatz der PKV für Auszubildende wird der Gebührensatz bezeichnet, der zwischen dem 1- und dem 2,3-fachen Satz liegt. Bei den medizinisch-technischen Leistungen beträgt
er zwischen dem 1-fachen bis zum 1,8-fachen Satz.
Vorsicht ist angebracht, wenn der behandelnde Arzt die Einweisung in eine sog. gemischte Krankenanstalt vornimmt, die neben der regulären Krankenhausbehandlung
auch Kur- und Sanatoriumsleistungen vorsieht. In einem solchen Fall ist unbedingt vor Antritt der stationären Behandlung von dem Versicherer eine
Kostenübernahmeerklärung notwendig. Apothekenrechnungen müssen zuerst vom Versicherten bezahlt werden und werden dann nachträglich zur Übernahme und
Erstattung an den Versicherer weitergereicht.
Grundsätzlich dürfte jedoch ein Risikozuschlag einem Leistungsausschluss vorzuziehen sein. Bei besonders erschwertem Risiko kann es auch dazu kommen, dass
der Versicherer nach erfolgter Risikoprüfung ganz den angestrebten Versicherungsschutz verweigert. In der Praxis ist es sinnvoll, bei mehreren Versicherern
so genannte (unverbindliche) Probeanträge zu stellen. Risikozuschläge sind verhandelbar oftmals abgeschwächt werden. Auch sind sie im Zeitablauf revidierbar,
wenn sich die gesundheitliche Einschränkung beseitigen lässt.
Daher ist nach diesem im Vergleich zur Rentenversicherung viel kürzeren Prognosezeitraum wieder eine Aktualisierung vorzunehmen. Der BGH hat mit seinem
Urteil vom 16.06.2004 erstmals darüber entschieden, unter welchen Voraussetzungen eine Beitragsanpassung in der PKV für Auszubildende gerichtlich zu überprüfen ist. Sind diese
fehlerhaft oder unvollständig, so dass der gerichtliche Sachverständige daraus die Voraussetzungen und den Umfang der Anpassungen nicht nachvollziehen und
als belegt beurteilen kann, so ist die Beitragsanpassung unwirksam.
Solange der Erstbeitrag noch nicht bezahlt ist, besteht bei Eintritt des Versicherungsfalls kein Versicherungsschutz gemäß § 38 Abs. 2 VVG. Wird der
Erstbeitrag nicht rechtzeitig oder nicht in voller Höhe bezahlt, so ist der Versicherer gemäß § 38 Abs. 1 VVG befugt, vom Vertrag zurückzutreten, solange
die Zahlung noch nicht erfolgt ist. Macht der Versicherer seinen Anspruch auf den Einlösungsbetrag nicht innerhalb von drei Monaten ab Fälligkeitstag
gerichtlich geltend, so gilt dies ebenfalls als Rücktritt.
Der § 257 Abs. 2 SGB V sieht folgende Voraussetzungen für den Erhalt des Zuschusses vor. Die «private» «Krankenversicherung» wird nach Art der
Lebensversicherung betrieben. Bei versicherten Personen, die das 65. Lebensjahr vollendet haben und über eine Vorversicherungszeit von mindestens zehn Jahren
mit einem zuschussberechtigten Versicherungsschutz verfügen, wird ein brancheneinheitlicher Standardtarif angeboten. Der überwiegende Teil der Überschüsse
wird zugunsten der Versicherten verwendet.
Alle vor dem 01.01.2000 abgeschlossenen Verträge werden über jährliche 2-Prozent-Schritte an den 10-Prozent-Zuschlag herangeführt. Dem gesetzlichen Zuschlag
konnten die Altversicherten widersprechen. Nach § 178f VVG kann jeder VN verlangen, dass der Versicherer den Wechsel in einen anderen Tarif desselben
Versicherers und mit gleichartigem Versicherungsschutz ermöglicht. Lediglich bei einem Wechsel in einen höheren Versicherungsschutz darf die PKV für Auszubildende für
die Mehrleistung einen Risikozuschlag verlangen.
Trotzdem haben diese Arbeitnehmer den vollen Beitrag zu ihrer PKV zu entrichten. Der Krankenversicherer stellt Bescheinigungen zur Erlangung des
Arbeitgeberzuschusses zum Beitrag für den privaten Versicherungsschutz aus. Die Beiträge für Zusatzversicherungen zur GKV muss der Versicherte allerdings
selbst tragen. Erziehungsgeldberechtigten, die während des Erziehungsurlaubs teilzeitbeschäftigt sind und von der Versicherungspflicht befreit wurden, wird
der Beitragszuschuss des Arbeitgebers weitergezahlt.
Vorteile durch eine PKV, Beitragsgestaltung individuell möglich in Abhängigkeit von Bedürfnissen, aufgrund freier Tarifwahl, Individuelle und bedarfsgerechte
Zusammenstellung des Versicherungsschutzes möglich, Beitragsberechnung für Singles mit hohem Einkommen in jungen Jahren vorteilhaft, Freie Arztwahl, Freie
Krankenhauswahl, Behandlung als Privatpatient, Stationäre Behandlung auch im Einbettzimmer und mit Chefarztbehandlung als Wahlleistung möglich,
Kostenübernahme für Heilpraktikerleistungen.
In der Krankentagegeldversicherung endet der Versicherungsschutz ausnahmsweise für einen schwebenden Versicherungsfall erst am 30. Tag nach Beendigung des
Versicherungsverhältnisses. Endet das Versicherungsverhältnis wegen Wegfalls einer der im Tarif bestimmten Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit
oder wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit, so richtet sich die Leistungspflicht. Im Übrigen endet das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen
versicherten Person auch mit dem Bezug von Altersrente.
Vor Vertragsabschluss und vor Behandlungsbeginn sollten Sie die Leistungsinhalte beim Versicherer erfragen und mit ihm unter Schilderung näherer Umstände
Leistungsverhandlungen führen. Transporte und Fahrten bis zum nächsten erreichbaren Arzt und Fahrten zum und vom nächsten erreichbaren zuständigen Arzt sind
bei Gehunfähigkeit versichert sowie zur Erstversorgung nach einem Unfall bzw. Notfall. Nur wenige PKV Anbieter erkennen auch höhere Honorarrechnungen an.
Materialien und zahntechnische Laborleistungen sind als Aufwendungen erstattungsfähig, soweit sie im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet
wurden. Teilweise können bei Versichererwechsel auch laufende Behandlungen und die dafür entstehenden Kosten übernommen werden, wenn vor Vertragsabschluss
eine entsprechende schriftliche Zusage erteilt wurde. Einige Krankenversicherer lassen sich die Übernahme laufender Behandlungskosten durch Zuschläge auf
den Beitrag bezahlen.
Wenige Versicherer bieten auch dann Tagegeldleistung, wenn ein Arbeitnehmer nach Eintritt des Versicherungsfalles arbeitslos wird und er keine
Leistungsansprüche wegen Arbeitslosigkeit hat. Einige PKV Anbieter verlängern dann die Dreimonatsfrist auf sechs, neun oder zwölf Monate. Das Versicherungsverhältnis
endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen zumeist spätestens mit Ablauf des dritten Monats nach Eintritt der Berufsunfähigkeit. Nur wenige
Versicherer verlängern diese Nachleistungsdauer.
Zusatzleistungen für Kuraufenthalte können als selbstständige Teilversicherungen die Kosten für einen Kuraufenthalt und eine Sanatoriumsbehandlung absichern.
Versichert sind dabei die Kosten für Unterkunft, Arzneien, Kurmittel und Arztbehandlung. Zusatzleistungen bei Auslandsreisen werden über eine Auslandsreise
Krankenversicherung normalerweise mit einer 100-prozentigen Kostenübernahme gewährt und zwar für notwendige ambulante Arztbehandlung, Zahnbehandlung und
Operations- und Röntgenleistungen.