PKV
Nützliche Tipps zum Thema PKV
Der Versicherungsschutz in der PKV erstreckt sich auf die Heilbehandlung in Europa. Er kann durch Vereinbarung auf außereuropäische Länder ausgedehnt
werden. Während des ersten Monats eines vorübergehenden Aufenthalts im außereuropäischen Ausland besteht auch ohne besondere Vereinbarung Versicherungsschutz.
Muss der Aufenthalt wegen notwendiger Heilbehandlung über einen Monat hinaus ausgedehnt werden, besteht Versicherungsschutz, solange die versicherte Person
die Rückreise nicht ohne Gefährdung ihrer Gesundheit antreten kann.
Der Versicherungsschutz durch die PKV gemäß MB/KT 94 erstreckt sich auf Deutschland. Bei Aufenthalt im europäischen Ausland wird für im Ausland akut eingetretene
Krankheiten oder Unfälle das Krankentagegeld in vertraglichem Umfang für die Dauer einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung in einem
öffentlichen Krankenhaus gezahlt. Für den Aufenthalt im außereuropäischen Ausland können besondere Vereinbarungen getroffen werden. Der Versicherer bietet
Versicherungsschutz für Krankheiten.
Die Krankentagegeldversicherung als Verdienstausfallabsicherung ist zu berücksichtigen, da das Krankengeld für alle Versicherten einheitlich nach den
gesetzlichen Bestimmungen geregelt ist und der Krankentagegeldanspruch auf 70 Prozent der jeweils gültigen Beitragsbemessungsgrenze bzw. 90 Prozent des
Nettojahresentgeltes beschränkt wurde. Bei einer ambulanten Behandlung durch Privatärzte ohne Kassenzulassung besteht in der GKV kein Leistungsanspruch auf
Kostenerstattung.
Der Versicherte erhält von seiner PKV bei einem stationären Krankenhausaufenthalt vorab eine Kostenübernahmeerklärung. Dann braucht der
Privatpatient nicht in Vorleistung zu treten. Bei der Inanspruchnahme von Wahlleistungen wird der Vertrag mit dem Krankenhaus aufgespalten, der bei den
Regelleistungen noch einheitlich ist. Er wird in einen Vertrag mit dem Krankenhaus und einen Vertrag mit dem Chefarzt geteilt. Der Vertrag mit dem
Krankenhaus beinhaltet dann nur noch die Leistungen.
Dem Versicherten sind verschiedene vertragliche Obliegenheiten auferlegt, die er im Versicherungsfall zu beachten hat. Obliegenheiten nach § 9 MB/KK 94. Die
versicherte Person ist auf Verlangen des Versicherers verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen. Der Anspruch
des Versicherten auf Auskunft über den Inhalt eines erstellten Gutachtens wurde ebenso in § 178m VVG festgeschrieben. Der PKV billig ist jede Auskunft zu
erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles.
Sie hat des Weiteren für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu sorgen und insbesondere die Weisungen des Arztes gewissenhaft zu befolgen und alle
Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. Jeder Berufswechsel der versicherten Person ist unverzüglich anzumelden. Der Neuabschluss einer
weiteren oder die Erhöhung einer anderweitig bestehenden Versicherung mit Anspruch auf Krankentagegeld darf nur mit Einwilligung des Versicherers vorgenommen
werden.
Mit der Beitragsbegrenzung für ältere versicherte Ehegatten im Standardtarif und bei einem Gesamteinkommen der Ehegatten unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze
auf maximal 150 Prozent des durchschnittlichen Höchstbeitrages wurde ein Element der Familienversicherung integriert. Hintergrund dieser Regelung seit
01.07.2000 ist, dass Personen, die das 55. Lebensjahr erreicht haben und seit mindestens fünf Jahren privat versichert sind, auch dann nicht mehr in die
GKV zurückkehren können.
Daher ist nach diesem im Vergleich zur Rentenversicherung viel kürzeren Prognosezeitraum wieder eine Aktualisierung vorzunehmen. Der BGH hat mit seinem
Urteil vom 16.06.2004 erstmals darüber entschieden, unter welchen Voraussetzungen eine Beitragsanpassung in der PKV billig gerichtlich zu überprüfen ist. Sind diese
fehlerhaft oder unvollständig, so dass der gerichtliche Sachverständige daraus die Voraussetzungen und den Umfang der Anpassungen nicht nachvollziehen und
als belegt beurteilen kann, so ist die Beitragsanpassung unwirksam.
Die in jungen Jahren noch nicht benötigten Beitragsteile werden in der Alterungsrückstellung angesammelt und dann im Alter entnommen. Für den
Versicherungsnehmer hat dieses Verfahren den Vorteil, dass der Beitrag von der mit dem Alter zunehmenden Krankheitsanfälligkeit unabhängig und somit
gleichbleibend ist. Jedoch sind dadurch Beitragserhöhungen, die sich aufgrund eines verbesserten Leistungsniveaus oder aus den gestiegenen Kosten im
Gesundheitswesen allgemein ergeben, nicht ausgeschlossen.
Ruhensvereinbarungen werden vielfach auch individuell bei Zahlungsverzug vereinbart. Sie können bestimmte Stundungsvereinbarungen ebenso enthalten wie
detaillierte Absprachen über Beginn und Ende der Leistungspflicht bei laufenden Versicherungsfällen. Bislang wurde das Geburtskostenrisiko in der Praxis der
Tarifierung von Frauenprämien ausschließlich den Frauen zugeordnet. Hiervon sind wegen der in den letzten Jahrzehnten stark veränderten gesellschaftlichen
Verhältnisse immer häufiger Frauen betroffen.
Dann kann er das Versicherungsverhältnis zum Ende eines jeden der ersten drei Versicherungsjahre, frühestens aber zum Ablauf einer vereinbarten
Vertragsdauer mit einer Frist von drei Monaten kündigen. Aus den Tarifbedingungen ist ersichtlich, ob der Versicherer das Recht der ordentlichen Kündigung
auf die PKV billig beschränkt. In der Krankentagegeldversicherung verzichten viele Versicherer auch auf das ordentliche Kündigungsrecht
für die ersten drei Versicherungsjahre.
Dem Versicherer steht für diesen Fall kein Gegenkündigungsrecht zu. Ein Gegenkündigungsrecht steht aber dem Versicherungsnehmer zu, wenn der Versicherer die
Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt. In § 178h Abs. 3 VVG ist geregelt, dass bei einer
altersbedingten Umtarifierung einer versicherten Person (z. B. Sohn oder Tochter) vom Kinder- zum Erwachsenentarif ein Versicherungswechsel durch eine
Kündigungsmöglichkeit vorgesehen wird.
Die Leistungszusage der meisten PKV Gesellschaften ist auf die Höchstsätze der Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) beschränkt. Überschreiten Arzthonorare die
Höchstsätze, so hat der Versicherte bei Tarifen ohne Begrenzung auf den Gebührenrahmen grundsätzlich Anspruch auf die Erstattung überschreitender Honorare.
Voraussetzung hierfür ist allerdings, dass die abweichende Honorarvereinbarung zwischen Arzt und Patient rechtswirksam und die Honorarforderung angemessen
ist.
Leistungen eines Masseurs und medizinischen Bademeisters oder des Krankengymnasten werden erstattet, soweit sie im Rahmen der in Deutschland
üblichen Preise berechnet wurden. Leistungen eines Logopäden werden übernommen, soweit die Vergütungen im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet
wurden. Als üblich gelten dabei Vergütungen bis zu den vom Bundesminister des Innern festgelegten beihilfefähigen Höchstbeträgen. Zu den Hilfsmitteln zählen
Brillen, Kontaktlinsen, Bandagen, orthopädische Schuhe und Einlagen usw.
Vorteile in der PKV, Standardtarif im Alter wählbar, kann Beitragsbelastung senken, Abrechnung von Privatliquidationen mit erhöhten Gebührensätzen möglich, Im
Einzelfall sind schulmedizinisch nicht anerkannte Heilmethoden erstattungsfähig, Brille nach augenärztlicher Verschreibung jederzeit möglich, bei Gestellen
alle zwei Jahre und betraglich begrenzt.
Aus den Tarifbedingungen ergibt sich zumeist, dass auch Berufsunfälle und Berufskrankheiten versichert sind. Das Berufsunfallrisiko wird in der
Verdienstausfallversicherung bis auf wenige Ausnahmen ohne Beitragszuschlag und ohne Differenzierung nach Berufsgruppen versichert. Größtenteils wird bei
Übertritt aus der gesetzlichen «Krankenversicherung» eine Wartezeitanrechnung über die Höhe des bisher versicherten GKV-Tagegeldsatzes hinaus vorgenommen,
so dass auch für den höheren Anteil keine Wartezeit entsteht.
Wenige Versicherer bieten auch dann Tagegeldleistung, wenn ein Arbeitnehmer nach Eintritt des Versicherungsfalles arbeitslos wird und er keine
Leistungsansprüche wegen Arbeitslosigkeit hat. Einige PKV Anbieter verlängern dann die Dreimonatsfrist auf sechs, neun oder zwölf Monate. Das Versicherungsverhältnis
endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen zumeist spätestens mit Ablauf des dritten Monats nach Eintritt der Berufsunfähigkeit. Nur wenige
Versicherer verlängern diese Nachleistungsdauer.
Bei der Pflegetagegeldversicherung sind darüber hinaus ebenfalls deutliche Leistungsunterschiede zu berücksichtigen. Dies gilt zum einen bezogen auf die
Kündigungsmöglichkeiten des VN in den ersten drei Vertragsjahren, zum anderen auf den Verzicht auf Wartezeiten, die Erfordernisse der Leistungsprüfung durch
Vorlage von GKV-Bescheinigungen, den Verzicht auf einen Untersuchungszwang und die volle Leistungserbringung ohne eine Mindestpflegezeit. Tarife für den
Einschluss von Heilpraktikerleistungen werden ebenfalls angeboten.