PKV
Nützliche Tipps zum Thema PKV
Lücken im Versicherungsschutz der GKV führen vermehrt dazu, dass Leistungsergänzungen und Zusatzversicherungen der PKV nachgefragt werden. Auslandsreise
Krankenversicherungen sowohl bei Urlaubsreisen als auch bei berufsbedingten Auslandsaufenthalten werden traditionell in der PKV als Ergänzung zum unzureichenden
Versicherungsschutz in der GKV abgeschlossen. Denn bei Erkrankungen außerhalb der Europäischen Union und in Ländern ohne Sozialversicherungsabkommen besteht
kein Leistungsanspruch.
Durch die 3. Schadenversicherungsdirektive gibt es eine Ausnahme für die PKV von der allgemeinen Deregulierung der Versicherungswirtschaft und dem Fortfall
der Genehmigungspflicht der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, Tarife, Grundlagen für die Berechnung der Prämien und technischen Grundlagen. Die
Genehmigungspflicht besteht weiter, soweit die PKV dazu bestimmt ist, eine GKV ganz oder teilweise zu ersetzen. Es handelt sich hierbei um die so genannte
substitutive PKV.
Gemäß § 1 (1) MB/KT 94 der PKV wird Versicherungsschutz gegen Verdienstausfall als Folge von Krankheiten oder Unfällen gewährt, soweit dadurch Arbeitsunfähigkeit
verursacht wird. Der Versicherer gewährt für die Dauer einer Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeld in vertraglichem Umfang. Der konkrete Umfang der
Leistungspflicht ergibt sich nach Art und Höhe der Versicherungsleistungen aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem
Umfang in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet.
Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann derie PKV Ihre
Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Seit dem BGH, Urteil v. 12.03.2003, IV ZR 278/01, darf die PKV Rechnungen nur noch dann kürzen,
wenn die Maßnahmen objektiv nicht medizinisch notwendig sind. Das Kostenargument des § 5 Abs. 2 MB/KK zieht nicht mehr, wohl aber die Einschränkung durch
die Erfüllung des Tatbestands des Wuchers.
Die der PKV für Frauen entstehenden Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistung und für Übersetzungen kann dieser von den Leistungen abziehen. Bereits
bei der Antragsaufnahme im Antragsformular werden dem Antragsteller Fragen nach seinem Gesundheitszustand, Beruf usw. gestellt. Der Antragsteller ist
verpflichtet, diese Fragen genau, umfassend und gewissenhaft zu beantworten. Es sind alle ihm bekannten Umstände anzuzeigen, die für die Beurteilung des
Risikos maßgebend sind.
Bei einer grob fahrlässigen Verletzung tritt die Leistungsfreiheit nicht ein, wenn die Verletzung weder Einfluss auf die Feststellung des Versicherungsfalles
noch auf die Feststellung oder den Umfang der Leistung gehabt hat. Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen der Kenntnis und dem
Verschulden des VN gleich. Der Versicherer ist nur dann zur Leistung verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise (diese werden Eigentum des
Versicherers) erbracht wurden.
Eine Beitragsanpassung ist danach nur in dem Tarif und für das Geschlecht zulässig, in dem auch die Erhöhung des Schadenbedarfs um den gesetzlich bzw.
tariflich vorgesehenen Prozentsatz tatsächlich eingetreten ist. Die parallele und gleichzeitige Anpassung in anderen Tarifen oder einem nicht betroffenen
Geschlecht ist demnach unzulässig. Ist diese Voraussetzung erfüllt, so ist zu prüfen, ob die Neuberechnung versicherungsmathematisch korrekt ist. Dazu werden
nur die Unterlagen herangezogen, die der Versicherer vorgelegt hat.
Diese Maßnahmen reichen allerdings nicht immer aus, so dass Leistungsreduzierungen und Selbstbehaltserhöhungen vorgenommen werden. Erhebliche Bedeutung
besitzen in diesem Zusammenhang die so genannten Alterungsrückstellungen. Es handelt sich um verzinsliche Kapitalansammlungen, und zwar aus den in der
PKV für Frauen enthaltenen Sparanteilen. Zu solchen Sparanteilen kommt es dadurch, dass in die Beitragskalkulation auch Beiträge für das mit
dem Alter des Versicherten eingerechnet werden.
Die vertraglichen Regelungen zur Beitragsanpassung ergeben sich aus den Musterbedingungen in Verbindung mit den jeweiligen Tarifbedingungen. Grundsätzlich
gilt, dass in der substitutiven PKV nur die Prämie verlangt werden kann, die auf bestimmten Rechnungsgrundlagen beruht und für deren Kalkulation die
Bildung von Alterungsrückstellungen verlangt wird. Individuelle Prämienvereinbarungen sind dabei nicht zulässig. Ist die dauernde Erfüllbarkeit der Verträge
nicht mehr gewährleistet, so kann neu festgelegt werden.
Der Zuschlag ist zunächst bis 2011 befristet. Für Neuverträge wird seit dem 01.01.2000 ein 10-Prozent-Zuschlag erhoben gem. § 12 Abs. 4a VAG. Der Zuschlag
wird auf die Beiträge zum stationären, ambulanten und Zahnbereich erhoben. Der verbleibende Teil des Überzinses ist für die über 65-Jährigen als
erfolgsunabhängige Beitragsrückerstattung festzulegen und innerhalb von drei Jahren zur Vermeidung oder Begrenzung von Prämienerhöhungen oder zur
Prämienermäßigung zu verwenden.
Obwohl in der PKV für Frauen generell keine Beitragsfreiheit während der Mutterschaftsfristen und des Bezuges von Erziehungsgeld gilt, gewähren einige wenige
Krankenversicherer während des Bezuges von Erziehungsgeld eine Beitragsfreistellung. Anstelle des von der PKV nicht gezahlten Mutterschaftsgeldes wird
teilweise eine einmalige Mutterschaftsunterstützung von 200 EUR angeboten. In der PKV kann eine Haushaltshilfe nur über den zusätzlichen Abschluss einer
Krankenhaustagegeldversicherung finanziert werden.
Daneben kann auch auf unnötige Leistungen wie Krankenhaustagegelder oder Einbettzimmerbelegung verzichtet sowie die Notwendigkeit der Krankentagegeld
Absicherung geprüft und die Höhe des Selbstbehalts im Zahntarif angepasst werden. Grundsätzlich steht jedem Kunden das Recht zu, in einen Tarif mit
ähnlichem oder geringerem Schutz zu wechseln. Sind Versicherte 60 Jahre und älter, muss der Versicherer von sich aus bei jeder Beitragserhöhung konkrete
Tarifwechselangebote offerieren.
Die Leistungszusage der meisten PKV Gesellschaften ist auf die Höchstsätze der Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) beschränkt. Überschreiten Arzthonorare die
Höchstsätze, so hat der Versicherte bei Tarifen ohne Begrenzung auf den Gebührenrahmen grundsätzlich Anspruch auf die Erstattung überschreitender Honorare.
Voraussetzung hierfür ist allerdings, dass die abweichende Honorarvereinbarung zwischen Arzt und Patient rechtswirksam und die Honorarforderung angemessen
ist.
Ambulante Kurkosten müssen mehrheitlich über spezielle Kurkostentarife besonders vereinbart werden. In einigen Tarifen sind sie allerdings enthalten.
Ambulante häusliche Pflegekosten sind ebenfalls über separate und spezielle Tarife in Form von Tagegeldzahlungen oder Kostenübernahmen zu versichern. In
einigen Tarifen ist diese Leistung enthalten. Die Kostenübernahme richtet sich dann nach den ärztlichen Anweisungen an die Pflegekraft, wie z.B. Injektionen,
Verband- und Katheterwechsel.
Vorteile in der PKV, Standardtarif im Alter wählbar, kann Beitragsbelastung senken, Abrechnung von Privatliquidationen mit erhöhten Gebührensätzen möglich, Im
Einzelfall sind schulmedizinisch nicht anerkannte Heilmethoden erstattungsfähig, Brille nach augenärztlicher Verschreibung jederzeit möglich, bei Gestellen
alle zwei Jahre und betraglich begrenzt.
Krankheitskostenteilversicherungen sind für den ambulanten, stationären und zahnärztlichen Bereich ebenso versicherbar wie Kurkostentarife, die
Operationskostenversicherung sowie die Zusatzleistung im Todesfall. Als Krankenhauszusatzversicherung wird der ergänzende Versicherungsschutz für GKV
Versicherte bei stationärer Heilbehandlung bezeichnet. Restkostentarife erbringen Leistungen für Kosten, soweit diese den Betrag der Kostenerstattung der
GKV im stationären Bereich übersteigen.
Für Zahnbehandlung werden die Leistungen zum Teil mit und zum Teil ohne zeitliche Begrenzung durch die PKV vereinbart. Außerdem bestehen oft Summenbegrenzungen entweder
für die gesamte Vertragsdauer oder für die ersten Versicherungsjahre. Zahnersatz sind prothetische Leistungen, Stiftzähne, Brücken, Kronen, Reparatur von
Zahnersatz, Aufbisshilfen und Schienen. Bei Zahnersatz und Kieferorthopädie kann eine Kostenerstattung zwischen 50 bis 100 Prozent gewählt werden. Gerade in
diesem Bereich gibt es eine Vielzahl verschiedenster Tarife.
Da nur sehr wenige Versicherungsgesellschaften erhöhte Rechnungsbeträge erstatten, muss der Versicherte den sicheren Weg beschreiten und sich mit seinem
Versicherer abstimmen. Bei unfallbedingtem Zahnschaden ergeben sich ebenfalls unterschiedliche Leistungen. Nicht jeder Versicherer hebt in einem solchen
Falle die Leistungsbegrenzung auf. Der Heil- und Kostenplan sollte vor Beginn der Zahnbehandlung dem Versicherer zur Genehmigung vorgelegt werden. Der
Patient erhält dann eine Mitteilung über die Versicherungsleistung.