PKV
Nützliche Tipps zum Thema PKV
Der Zahnersatz wird von 2005 an über einen separaten Beitrag finanziert, wobei sich der Versicherte in der GKV entscheiden kann, ob er die Zahnersatzleistungen
gesetzlich oder privat versichern will. Der Festzuschuss beträgt i. d. R. 50 Prozent der anfallenden Kosten und kann sich bei Vorlage des Bonusheftes auf
bis zu 65 Prozent erhöhen. Folgerichtig muss der Versicherte die Kosten entweder selbst tragen oder eine ambulante Zusatzversicherung abschließen. Ausnahmen
sollen lediglich für gewerbliche Versicherungsnehmer gelten.
Der Versicherungsschutz durch die PKV gemäß MB/KT 94 erstreckt sich auf Deutschland. Bei Aufenthalt im europäischen Ausland wird für im Ausland akut eingetretene
Krankheiten oder Unfälle das Krankentagegeld in vertraglichem Umfang für die Dauer einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung in einem
öffentlichen Krankenhaus gezahlt. Für den Aufenthalt im außereuropäischen Ausland können besondere Vereinbarungen getroffen werden. Der Versicherer bietet
Versicherungsschutz für Krankheiten.
So kann er ohne Unterschied, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht, das Krankentagegeld und den Beitrag mit Wirkung vom Beginn des
zweiten Monats nach Kenntnis entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabsetzen. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung wird die Leistungspflicht im
bisherigen Umfang für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt. Die Zahlung von Krankentagegeld setzt voraus, dass die versicherte Person
durch einen Arzt oder Zahnarzt behandelt wird.
Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist der PKV unverzüglich, spätestens aber innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist durch Vorlage
eines Nachweises anzuzeigen. Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind durch Bescheinigung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes nachzuweisen. Bei
verspätetem Zugang der Anzeige wird das Krankentagegeld erst vom Zugangstage an gezahlt, jedoch nicht vor dem im Tarif vorgesehenen Zeitpunkt. Fortdauernde
Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer innerhalb der Frist nachzuweisen.
Honorarabrechnungen, die mehr als das Doppelte des Üblichen ausmachen, könnten für die Gute PKV nichtig sein. Probleme mit der Einschätzung, ob das medizinisch notwendige Maß
überschritten worden ist, gab es bislang vermehrt in folgenden Bereichen. Lasertherapie der Augen statt Brille oder Kontaktlinsen, Goldinlays bei Austausch
von Amalgamfüllungen, Implantate beim Zahnersatz anstelle der einfachen Wiederherstellung der Kaufähigkeit von Prothesen. Das BGH-Urteil vom 23.06.1993,
erklärte die Wissenschaftlichkeitsklausel für ungültig.
Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung und endet, wenn nach medizinischem Befund eine Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr vorliegt.
Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen, in deren Verlauf
Arbeitsunfähigkeit ärztlich festgestellt wird. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung und endet, wenn nach medizinischem Befund keine
Arbeitsunfähigkeit und keine Behandlungsbedürftigkeit mehr bestehen.
Grundsätzlich dürfte jedoch ein Risikozuschlag einem Leistungsausschluss vorzuziehen sein. Bei besonders erschwertem Risiko kann es auch dazu kommen, dass
der Versicherer nach erfolgter Risikoprüfung ganz den angestrebten Versicherungsschutz verweigert. In der Praxis ist es sinnvoll, bei mehreren Versicherern
so genannte (unverbindliche) Probeanträge zu stellen. Risikozuschläge sind verhandelbar oftmals abgeschwächt werden. Auch sind sie im Zeitablauf revidierbar,
wenn sich die gesundheitliche Einschränkung beseitigen lässt.
Die Zuschläge für Verwaltungskosten werden als fester Zuschlag pro Tarif und Geschlecht verwendet. Dadurch soll eine Entlastung der älteren Versicherten
erreicht werden. Im Ausgleich hierzu wird die Belastung für die jüngeren Versicherten ansteigen. Dieser Entlastungs- bzw. Belastungs- und Umverteilungseffekt
ist je nach Gute PKV und Bestandszusammensetzung sehr unterschiedlich zu beurteilen. In hohen Altersgruppen wird wahrscheinlich eine Entlastung in größeren
Prozentsätzen erzielt werden können.
Die vertraglichen Regelungen zur Beitragsanpassung ergeben sich aus den Musterbedingungen in Verbindung mit den jeweiligen Tarifbedingungen. Grundsätzlich
gilt, dass in der substitutiven PKV nur die Prämie verlangt werden kann, die auf bestimmten Rechnungsgrundlagen beruht und für deren Kalkulation die
Bildung von Alterungsrückstellungen verlangt wird. Individuelle Prämienvereinbarungen sind dabei nicht zulässig. Ist die dauernde Erfüllbarkeit der Verträge
nicht mehr gewährleistet, so kann neu festgelegt werden.
Durch die Wahl eines hohen Selbstbehalts bei Vertragsabschluss kann der Versicherte die monatliche Beitragsbelastung senken. Als Alternative zu den teureren
Vollschutztarifen wurden beitragssparende Selbstbeteiligungstarife ausschließlich im ambulanten Bereich, aber auch im stationären und Zahnkostenbereich
sowie sog. Kompakttarife mit SB entwickelt. Am Markt werden verschiedene Selbstbeteiligungssysteme angeboten, Selbstbeteiligung in Euro pro Person und Jahr,
Selbstbeteiligung mit einem festen Prozentsatz
Nach Ablauf des Jahres stellt die Gute PKV fest, ob es günstiger ist, die Rechnungserstattung oder die Beitragsrückerstattung vornehmen zu lassen. Der
Versicherer entscheidet von Jahr zu Jahr neu darüber, ob und in welcher Höhe in welchen Tarifen Beitragsrückerstattung gewährt wird. Die Verwendung der
Beitragsrückerstattung kann in ganz unterschiedlicher Form erfolgen. Dabei gibt es entweder eine Direktauszahlung oder die Zahlung von Einmalbeträgen für
Beitragssenkungen oder zur Minderung von notwendigen Beitragserhöhungen.
Daneben kann auch auf unnötige Leistungen wie Krankenhaustagegelder oder Einbettzimmerbelegung verzichtet sowie die Notwendigkeit der Krankentagegeld
Absicherung geprüft und die Höhe des Selbstbehalts im Zahntarif angepasst werden. Grundsätzlich steht jedem Kunden das Recht zu, in einen Tarif mit
ähnlichem oder geringerem Schutz zu wechseln. Sind Versicherte 60 Jahre und älter, muss der Versicherer von sich aus bei jeder Beitragserhöhung konkrete
Tarifwechselangebote offerieren.
Der Leistungsumfang durch die PKV kann hinsichtlich der Unterbringung im Einbett- und/oder Zweibettzimmer mit oder ohne Arztwahl unterschiedlich geregelt sein. Einige
Versicherer bieten Tarife mit einer Wahlmöglichkeit zwischen Ein- und Zweibettzimmerunterbringung. Überwiegend sehen die Versicherer jedoch unterschiedliche
Tarife mit getrennten Leistungen und Beiträgen vor. Bei einem Vergleich ist deshalb darauf zu achten, auf welchen Leistungsumfang tatsächlich Anspruch
besteht.
Unangemessene Honorarforderungen zur Norm hat der Patient nicht zu begleichen und somit sein Krankenversicherer auch nicht zu erstatten. Die Rückführung aus dem
Ausland beinhaltet die Mehrkostenübernahme des medizinisch notwendigen Rücktransports wegen Krankheit oder Unfallfolgen an den Heimatwohnsitz oder in das
von dort aus nächste erreichbare und geeignete Krankenhaus. Bei einem Todesfall im Ausland werden sowohl Beisetzung im Ausland als auch Überführung an den
Heimatwohnsitz aus dem Ausland übernommen.
Nachteile der PKV, Rechtsstreitigkeiten werden kostenpflichtig vor einem Zivilgericht durchgeführt, Vorherige Zustimmung bei stationärem Aufenthalt in einer
gemischten Anstalt unbedingt erforderlich, Restriktives Leistungsverhalten bei bestimmten Berufen und bezogen auf die medizinische Notwendigkeit,
Beitragsanpassungsproblematik im Alter nicht abschließend gelöst, Gefahr der Vergreisung von Tarifen aufgrund der Tarifvielfalt bei einigen Gesellschaften
gegeben.
Bei stationären Kuren leisten die meisten Versicherer einen Zuschuss zur Unterbringung und Verpflegung. Zumeist ist die Vereinbarung von Zusatztarifen als
Kurkostentarife erforderlich, um entsprechende Leistungsansprüche zu erhalten. Ferner ist die Höhe der Erstattungssätze und die Zahl der Kuren in bestimmten
Zeiträumen unterschiedlich geregelt. Die Leistung für stationäre Vorsorgeuntersuchungen ist in einigen wenigen Tarifen in bestimmten Grenzen mitversichert.
Deshalb ist auch hier eine vorherige Absprache zu empfehlen.
Wenige Versicherer bieten auch dann Tagegeldleistung, wenn ein Arbeitnehmer nach Eintritt des Versicherungsfalles arbeitslos wird und er keine
Leistungsansprüche wegen Arbeitslosigkeit hat. Einige PKV Anbieter verlängern dann die Dreimonatsfrist auf sechs, neun oder zwölf Monate. Das Versicherungsverhältnis
endet hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen zumeist spätestens mit Ablauf des dritten Monats nach Eintritt der Berufsunfähigkeit. Nur wenige
Versicherer verlängern diese Nachleistungsdauer.
Bei der Pflegetagegeldversicherung sind darüber hinaus ebenfalls deutliche Leistungsunterschiede zu berücksichtigen. Dies gilt zum einen bezogen auf die
Kündigungsmöglichkeiten des VN in den ersten drei Vertragsjahren, zum anderen auf den Verzicht auf Wartezeiten, die Erfordernisse der Leistungsprüfung durch
Vorlage von GKV-Bescheinigungen, den Verzicht auf einen Untersuchungszwang und die volle Leistungserbringung ohne eine Mindestpflegezeit. Tarife für den
Einschluss von Heilpraktikerleistungen werden ebenfalls angeboten.