PKV
Nützliche Tipps zum Thema PKV
Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind
durch Bescheinigungen des behandelnden Arztes oder Zahnarztes nachzuweisen, wobei die Kosten vom Versicherungsnehmer zu tragen sind. Keine Leistungspflicht
durch die PKV besteht grundsätzlich für folgende Versicherungsfälle bzw. Ursachen, Krieg und Wehrdienstbeschädigung, Vorsatz oder Sucht einschließlich Entziehungskuren,
Alkoholbedingte Bewusstseinsstörung.
Wesentliche Vorschriften für die PKV sind Ausschluss des ordentlichen Kündigungsrechts des VU, Tarifwechselmöglichkeit. Bestellung eines Aktuars, der
sicherzustellen hat, dass bei der Berechnung der Prämien und der monatlichen Rückstellungen die versicherungsmathematischen Methoden eingehalten und beachtet
werden, Prämienänderungsmöglichkeiten aufgrund der Anpassungsklausel bei vorheriger Zustimmung durch den unabhängigen Treuhänder, Voraussetzungen zur
Aufnahme der Geschäftstätigkeit.
So kann er ohne Unterschied, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht, das Krankentagegeld und den Beitrag mit Wirkung vom Beginn des
zweiten Monats nach Kenntnis entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen herabsetzen. Bis zum Zeitpunkt der Herabsetzung wird die Leistungspflicht im
bisherigen Umfang für eine bereits eingetretene Arbeitsunfähigkeit nicht berührt. Die Zahlung von Krankentagegeld setzt voraus, dass die versicherte Person
durch einen Arzt oder Zahnarzt behandelt wird.
Die ärztlich festgestellte Arbeitsunfähigkeit ist der PKV unverzüglich, spätestens aber innerhalb der im Tarif festgesetzten Frist durch Vorlage
eines Nachweises anzuzeigen. Eintritt und Dauer der Arbeitsunfähigkeit sind durch Bescheinigung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes nachzuweisen. Bei
verspätetem Zugang der Anzeige wird das Krankentagegeld erst vom Zugangstage an gezahlt, jedoch nicht vor dem im Tarif vorgesehenen Zeitpunkt. Fortdauernde
Arbeitsunfähigkeit ist dem Versicherer innerhalb der Frist nachzuweisen.
Das Krankenhaus rechnet diese Leistungen nach wie vor mit dem Versicherer ab. Wurde die Behandlung im Rahmen des Dienstplans des Krankenhauses von den
jeweils diensthabenden Ärzten erbracht, so ist diese Abrechnung der erbrachten Leistungen in der Abrechnung des Krankenhauses enthalten. Wurde eine
Chefarztbehandlung vereinbart, durch Honorarvereinbarung, so wird diese separat abgerechnet. Der zur Privatliquidation berechtigte Chefarzt stellt eine
gesonderte Rechnung für die Hallesche PKV über seine Leistungen.
Ärzte geben den Patienten in aller Regel ausreichend Zeit zur Rechnungsbegleichung, damit sich der Patient zunächst die Kostenerstattung von seiner
Krankenversicherung beschaffen kann. Der Versicherungsnehmer kann also seinen Krankenversicherer sofort nach Rechnungserhalt in Anspruch nehmen. In Fällen
einer vereinbarten Selbstbeteiligung kann der VN allerdings auch abwarten, bis der Selbstbehalt überschritten worden ist. Oftmals werden Rechnungen erst zum
Ende des Versicherungsjahres zur Erstattung eingereicht.
Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers z. B. wegen steigender Heilbehandlungskosten oder einer häufigeren
Inanspruchnahme medizinischer Leistungen ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich die erforderlichen mit den kalkulierten
Versicherungsleistungen. Ergibt diese Gegenüberstellung eine Veränderung von mehr als dem tariflich festgelegten Prozentsatz, so werden alle Tarifbeiträge
vom Versicherer überprüft und mit Zustimmung des Treuhänders angepasst.
Diese Maßnahmen reichen allerdings nicht immer aus, so dass Leistungsreduzierungen und Selbstbehaltserhöhungen vorgenommen werden. Erhebliche Bedeutung
besitzen in diesem Zusammenhang die so genannten Alterungsrückstellungen. Es handelt sich um verzinsliche Kapitalansammlungen, und zwar aus den in der
Hallesche PKV enthaltenen Sparanteilen. Zu solchen Sparanteilen kommt es dadurch, dass in die Beitragskalkulation auch Beiträge für das mit
dem Alter des Versicherten eingerechnet werden.
Bei der ambulanten Versorgung soll es Einsparungen durch eine durchgängige Selbstbeteiligung bei allen Leistungen geben, die aber auf einen Höchstbetrag,
höchstens 300 EUR pro Jahr, ansonsten 20 Prozent des jeweiligen Rechnungsbetrages, begrenzt wird. Der §12a VAG wurde neu gefasst und insofern modifiziert,
als die direkt den Versicherten gutzuschreibenden Überzinsen von 80 auf 90 Prozent erhöht und die Begrenzung auf einen Gesamtbetrag von 2,5 Prozent der
Alterungsrückstellungen entfallen sind.
Einige Versicherungsunternehmen legen in der Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung eine unterschiedlich lange Vertragsdauer längstens bis zu
drei Jahren ab Vertragsbeginn zugrunde, so dass frühestens zum Ablauf dieser festen Vertragsdauer die Kündigung ausgesprochen werden kann. Diese Vereinbarung
ergibt sich aus den Tarifbedingungen zu. Der Vertrag verlängert sich stillschweigend um je ein Jahr, sofern der Versicherungsnehmer ihn nicht drei Monate
vor dem jeweiligen Ablauf schriftlich kündigt.
Alle vor dem 01.01.2000 abgeschlossenen Verträge werden über jährliche 2-Prozent-Schritte an den 10-Prozent-Zuschlag herangeführt. Dem gesetzlichen Zuschlag
konnten die Altversicherten widersprechen. Nach § 178f VVG kann jeder VN verlangen, dass der Versicherer den Wechsel in einen anderen Tarif desselben
Versicherers und mit gleichartigem Versicherungsschutz ermöglicht. Lediglich bei einem Wechsel in einen höheren Versicherungsschutz darf die Hallesche PKV für
die Mehrleistung einen Risikozuschlag verlangen.
Für eine Direktauszahlung gibt es folgende Möglichkeiten. Die Direktauszahlung bleibt Jahr für Jahr konstant hoch, bezogen auf den gesamten schadenfreien
Vertrag, einzelne Personen oder Tarife. Innerhalb des ambulanten, stationären und Summentarifs gibt es unterschiedlich hohe Zahlungen. Die Beitragsrückerstattung
wird bei mehrjährigem schadenfreien Verlauf progressiv gesteigert. Zur dauerhaften Beitragsreduzierung wird ein Bonus gewährt (Tarifbonus).
Die Kostenerstattung für Heilpraktikerbehandlung ist auf Methoden und Heilmittel beschränkt, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt
haben wie die Schulmedizin, außer wenn keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen. Insbesondere in diesem Leistungsbereich ist
vor dem PKV Vertragsabschluss möglichst eine Nachfrage beim Versicherer zu halten, wenn auf entsprechende Therapieformen besonderer Wert gelegt wird. Der Leistungsumfang
der Tarife und Versicherer zu entnehmen.
In der Krankentagegeldversicherung endet der Versicherungsschutz ausnahmsweise für einen schwebenden Versicherungsfall erst am 30. Tag nach Beendigung des
Versicherungsverhältnisses. Endet das Versicherungsverhältnis wegen Wegfalls einer der im Tarif bestimmten Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit
oder wegen Eintritts der Berufsunfähigkeit, so richtet sich die Leistungspflicht. Im Übrigen endet das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen
versicherten Person auch mit dem Bezug von Altersrente.
Vorteile in der PKV, Standardtarif im Alter wählbar, kann Beitragsbelastung senken, Abrechnung von Privatliquidationen mit erhöhten Gebührensätzen möglich, Im
Einzelfall sind schulmedizinisch nicht anerkannte Heilmethoden erstattungsfähig, Brille nach augenärztlicher Verschreibung jederzeit möglich, bei Gestellen
alle zwei Jahre und betraglich begrenzt.
Zu den Zahnbehandlungsmaßnahmen zählen allgemeine, prophylaktische, konservierende und chirurgische Leistungen, Röntgenleistungen, Behandlung von Mund- und
Kiefererkrankungen, Parodontosebehandlung sowie u.a. auch Füllungen, Zahnextraktion, Bestrahlungen. Der Leistungsumfang für den Kostenersatz bei
Zahnbehandlung kann zwischen 70 bis 100 Prozent der angefallenen Kosten betragen. Überwiegend bieten die Versicherer die volle Kostenerstattung in Höhe von
100 Prozent an.
Normalerweise ist damit die volle Differenz zwischen den Kosten des Einbett- oder Zweibettzimmers einschließlich Chefarztbehandlung und der Regelleistung
der PKV abgedeckt. Wahlleistungstarife ersetzen die Kosten, die durch die Inanspruchnahme von Wahlleistungen für Einbett- oder Zweibettzimmerunterbringung
und/oder Chefarztbehandlung entstehen. Auf der Basis der unterschiedlichen Gesundheitsstruktur und der Reformgesetze der letzten 15 Jahre hat die PKV in
aller Regel versucht, die entstandenen Lücken zu schließen.
Diese Tarife waren allerdings im Zeitablauf recht schnell überholt und entsprachen dann nicht mehr den aktuellen Zuständen in der Leistungsergänzung. Seit
Anfang 2004 sind Kooperationen der GKV mit PKV Unternehmen erlaubt, so dass Zusatzversicherungen direkt von den Krankenkassen angeboten werden können.
Oft werden dabei speziell rabattierte Tarife angeboten, die teilweise noch weitere Vorteile gegenüber den Standardtarifen der PKV bieten.
Diese Rabattierung ergibt sich daraus, dass Verwaltungskosten herausgerechnet wurden.