PKV
Nützliche Tipps zum Thema PKV
Der Zahnersatz wird von 2005 an über einen separaten Beitrag finanziert, wobei sich der Versicherte in der GKV entscheiden kann, ob er die Zahnersatzleistungen
gesetzlich oder privat versichern will. Der Festzuschuss beträgt i. d. R. 50 Prozent der anfallenden Kosten und kann sich bei Vorlage des Bonusheftes auf
bis zu 65 Prozent erhöhen. Folgerichtig muss der Versicherte die Kosten entweder selbst tragen oder eine ambulante Zusatzversicherung abschließen. Ausnahmen
sollen lediglich für gewerbliche Versicherungsnehmer gelten.
Der Versicherungsschutz durch die PKV gemäß MB/KT 94 erstreckt sich auf Deutschland. Bei Aufenthalt im europäischen Ausland wird für im Ausland akut eingetretene
Krankheiten oder Unfälle das Krankentagegeld in vertraglichem Umfang für die Dauer einer medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung in einem
öffentlichen Krankenhaus gezahlt. Für den Aufenthalt im außereuropäischen Ausland können besondere Vereinbarungen getroffen werden. Der Versicherer bietet
Versicherungsschutz für Krankheiten.
Als besondere Bedingungen können Klauseln in den Versicherungsschein aufgenommen werden, wenn die Regelung eines konkreten einzelnen Risikos (z. B.
Leistungsausschluss für eine bestimmte gesundheitliche Vorschädigung) erforderlich ist. Als Schlichtungsstelle ausschließlich für Beschwerden und Eingaben
im Zusammenhang mit privaten Krankenversicherung Verträgen und dem Leistungsverhalten der Krankenversicherer wurde der PKV Ombudsmann vom
PKV Verband im Oktober 2001 installiert.
Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Muss die Heilbehandlung auf
eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht dadurch ein neuer
Versicherungsfall. Die Einbeziehung von Kostenaspekten in die Leistungspraxis lasse sich durch die PKV nicht entnehmen, so die Richter. Beanstandet wurde die unzureichende
Transparenz der Bedingung.
Abweichende Vereinbarungen zur Honorarvereinbarung. Die Vereinbarung kann vom Patienten inhaltlich mitgestaltet werden. Die Vereinbarung muss den Hinweis
beinhalten, dass die Behandlung evtl. durch Behandler ohne Honorarvereinbarung durchgeführt werden darf. Die Vereinbarung muss persönlich zwischen Arzt und
Patient ausgehandelt werden. Die Vereinbarung durch die NV PKV muss als Kopie dem Patienten durch den Arzt ausgehändigt werden. Krankheit muss daher als Zustand mit Beginn
und Ende charakterisiert werden und nicht als ein Ereignis.
Der BGH kam zu der Auffassung, dass die Klausel wesentliche Rechte des Versicherungsnehmers so sehr einschränkt, dass sie den Vertragszweck gefährdet und
deshalb gegen § 9 AGBG verstößt. Als Konsequenz daraus hat der PKV-Verband beim Bundesaufsichtsamt eine neue Klausel genehmigen lassen.
Lehnt ein Krankenversicherer die Erstattung von Behandlungskosten ab und wird dies mit einem Gutachten begründet, so ist dieses dem Patienten gegenüber offen
zu legen. Dazu zählt auch der Name des Gutachters.
Mit der Beitragsbegrenzung für ältere versicherte Ehegatten im Standardtarif und bei einem Gesamteinkommen der Ehegatten unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze
auf maximal 150 Prozent des durchschnittlichen Höchstbeitrages wurde ein Element der Familienversicherung integriert. Hintergrund dieser Regelung seit
01.07.2000 ist, dass Personen, die das 55. Lebensjahr erreicht haben und seit mindestens fünf Jahren privat versichert sind, auch dann nicht mehr in die
GKV zurückkehren können.
Die Zuschläge für Verwaltungskosten werden als fester Zuschlag pro Tarif und Geschlecht verwendet. Dadurch soll eine Entlastung der älteren Versicherten
erreicht werden. Im Ausgleich hierzu wird die Belastung für die jüngeren Versicherten ansteigen. Dieser Entlastungs- bzw. Belastungs- und Umverteilungseffekt
ist je nach NV PKV und Bestandszusammensetzung sehr unterschiedlich zu beurteilen. In hohen Altersgruppen wird wahrscheinlich eine Entlastung in größeren
Prozentsätzen erzielt werden können.
Der Antragsteller erhält im Übrigen eine Antragsdurchschrift sowie die Allgemeinen Versicherungsbedingungen einschließlich der Tarife und Tarifbedingungen
sowie Satzung ausgehändigt. Der Bundes Datenschutzbeauftragte hält die Schweigepflichtklausel für unzulässig. Mit der Klausel entbänden Patienten ihre Ärzte
pauschal und zeitlich unbefristet von der Schweigepflicht gegenüber dem Krankenversicherer. Der Patient wisse nicht, welche Daten wann und von welchem Arzt
weitergegeben würden.
Die Versicherer verzichten in der Krankheitskostenvollversicherung (Krankheitskosten, Krankentagegeld, Krankenhaustagegeld) ausdrücklich auf das Recht der
ordentlichen Kündigung. Der Versicherer hat jedoch ein ordentliches Kündigungsrecht, wenn lediglich eine Krankenhaustagegeld-, eine Krankheitskostenteil
Versicherung oder beides vereinbart ist. Dies gilt auch für eine separate Krankentagegeldversicherung, für die kein Anspruch auf Beitragszuschuss durch den
Arbeitgeber besteht.
Gemäß § 257 SGB zahlt bei der NV PKV der Arbeitgeber steuerfrei bis zu 50 Prozent der Beiträge, maximal bis zur Hälfte des durchschnittlichen Höchstsatzes der
GKV. Dabei beteiligt sich der Arbeitgeber auch an erhöhten Leistungen wie Unterkunft, privatärztliche Behandlung, Krankenhaustagegeld, Kurkosten,
Pflegeversicherung. Bei Arbeitsunfähigkeit über die Dauer der Gehaltsfortzahlung hinaus entfällt die Zahlung des Arbeitgeberzuschusses. Dies gilt auch für
privat versicherte weibliche Angestellte.
Eine Ruhensvereinbarung konnte bisher für bis zu zwei Jahre vereinbart werden, wenn die versicherte Person arbeitslos ist. Aufgrund einer geschäftsplanmäßigen
Erklärung kann ein Versicherer dem Versicherungsnehmer auf Antrag ermöglichen, eine Ruhensvereinbarung für einen Zeitraum bis zu drei Jahren zu vereinbaren.
Der Versicherungsvertrag bleibt dann bestehen, die Pflichten der Vertragspartner sind jedoch eingeschränkt. Während dieser Zeit besteht kein Anspruch auf
Versicherungsleistungen.
Die Versicherungsleistungen sind grundsätzlich im Teil I der AVB, also den Musterbedingungen, geregelt. Der Teil II der AVB für die PKV enthält die speziellen
Tarifbedingungen, die unterschiedlich ausgestaltet sein können. Zusammen mit der Tarifbeschreibung der jeweiligen Tarife ergeben sich erhebliche
Leistungsunterschiede. Außerdem können noch besondere Bedingungen in den Vertrag aufgenommen werden, in denen spezielle Änderungen oder Zusätze, z. B. ein
Risikozuschlag wegen Vorerkrankungen, enthalten sind.
Neben dem Unterkunftszuschlag werden tarifabhängig oftmals auch die Zuschläge für Verpflegung, Sanitärzelle, Telefonanschluss sowie Fernsehgerät oder
Internetanschluss erstattet. Wahlärztliche und belegärztliche Leistungen sind erstattungsfähig, wenn die Gebühren der Höchstsätze der amtlichen
deutschen Gebührenordnung für Ärzte liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen. Erstattungsfähig sind auch über den Höchstsätzen der Gebührenordnung
liegende Aufwendungen der Gebührenordnung angemessen sind.
Der BGH hat in seinen Entscheidungen vom 26.02.1992 und vom 22.01.1992 festgestellt, dass weder der Eintritt der Berufsunfähigkeit noch der Bezug einer BU
Rente zu einer Beendigung des Versicherungsverhältnisses der PKV führen soll. Statt dessen soll dem Versicherungsnehmer für die Dauer des Rentenbezuges wegen
Berufsunfähigkeit eine Umwandlung des Versicherungsverhältnisses in eine Ruhens- oder Anwartschaftsversicherung zu reduzierten Beiträgen und bei Wegfall der
Rentenbezugsberechtigung angeboten werden.
Materialien und zahntechnische Laborleistungen sind als Aufwendungen erstattungsfähig, soweit sie im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet
wurden. Teilweise können bei Versichererwechsel auch laufende Behandlungen und die dafür entstehenden Kosten übernommen werden, wenn vor Vertragsabschluss
eine entsprechende schriftliche Zusage erteilt wurde. Einige Krankenversicherer lassen sich die Übernahme laufender Behandlungskosten durch Zuschläge auf
den Beitrag bezahlen.
Normalerweise ist damit die volle Differenz zwischen den Kosten des Einbett- oder Zweibettzimmers einschließlich Chefarztbehandlung und der Regelleistung
der PKV abgedeckt. Wahlleistungstarife ersetzen die Kosten, die durch die Inanspruchnahme von Wahlleistungen für Einbett- oder Zweibettzimmerunterbringung
und/oder Chefarztbehandlung entstehen. Auf der Basis der unterschiedlichen Gesundheitsstruktur und der Reformgesetze der letzten 15 Jahre hat die PKV in
aller Regel versucht, die entstandenen Lücken zu schließen.
Es können Summenbegrenzungen für die ersten Versicherungsjahre, für die gesamte Vertragslaufzeit ohne zeitliche Begrenzung, Höchstbetragsregelungen mit und
ohne zeitliche Begrenzung, vorgesehen werden. Auf Grund der Leistungsvielfalt der angebotenen Tarife sollten Sie bereits bei Vertragsabschluss eine gezielte
Auswahl treffen, die Ihrer Vorstellung entspricht! Zur Zahn- und Kieferregulierung gehören kieferorthopädische Maßnahmen, funktionsanalytische und
funktionstherapeutische sowie implantologische Leistungen.