PKV
Nützliche Tipps zum Thema PKV
Auch im Sozialgesetzbuch SGB V sind die Voraussetzungen der substitutiven Krankenversicherung sowie zum Arbeitgeberzuschuss geregelt.
Sie ersetzt die GKV ganz oder teilweise. Sie muss nach Art der Lebensversicherung betrieben werden. Die Gesundheitsreform 2004 hat ebenfalls Auswirkungen auf
die PKV. So werden Kooperationen zwischen Krankenkassen und PKV zum Angebot von Zusatzversicherungen und Zahnersatzversicherungen vorgesehen. Die konkreten
vertraglichen Grundlagen werden durch die AVB geschaffen.
Durch die 3. Schadenversicherungsdirektive gibt es eine Ausnahme für die PKV von der allgemeinen Deregulierung der Versicherungswirtschaft und dem Fortfall
der Genehmigungspflicht der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, Tarife, Grundlagen für die Berechnung der Prämien und technischen Grundlagen. Die
Genehmigungspflicht besteht weiter, soweit die PKV dazu bestimmt ist, eine GKV ganz oder teilweise zu ersetzen. Es handelt sich hierbei um die so genannte
substitutive PKV.
Als besondere Bedingungen können Klauseln in den Versicherungsschein aufgenommen werden, wenn die Regelung eines konkreten einzelnen Risikos (z. B.
Leistungsausschluss für eine bestimmte gesundheitliche Vorschädigung) erforderlich ist. Als Schlichtungsstelle ausschließlich für Beschwerden und Eingaben
im Zusammenhang mit privaten Krankenversicherung Verträgen und dem Leistungsverhalten der Krankenversicherer wurde der PKV Ombudsmann vom
PKV Verband im Oktober 2001 installiert.
Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Muss die Heilbehandlung auf
eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht dadurch ein neuer
Versicherungsfall. Die Einbeziehung von Kostenaspekten in die Leistungspraxis lasse sich durch die PKV nicht entnehmen, so die Richter. Beanstandet wurde die unzureichende
Transparenz der Bedingung.
Honorarabrechnungen, die mehr als das Doppelte des Üblichen ausmachen, könnten für die Signal Iduna PKV nichtig sein. Probleme mit der Einschätzung, ob das medizinisch notwendige Maß
überschritten worden ist, gab es bislang vermehrt in folgenden Bereichen. Lasertherapie der Augen statt Brille oder Kontaktlinsen, Goldinlays bei Austausch
von Amalgamfüllungen, Implantate beim Zahnersatz anstelle der einfachen Wiederherstellung der Kaufähigkeit von Prothesen. Das BGH-Urteil vom 23.06.1993,
erklärte die Wissenschaftlichkeitsklausel für ungültig.
Sie hat des Weiteren für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zu sorgen und insbesondere die Weisungen des Arztes gewissenhaft zu befolgen und alle
Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind. Jeder Berufswechsel der versicherten Person ist unverzüglich anzumelden. Der Neuabschluss einer
weiteren oder die Erhöhung einer anderweitig bestehenden Versicherung mit Anspruch auf Krankentagegeld darf nur mit Einwilligung des Versicherers vorgenommen
werden.
Der Versicherer zahlt alle Honorare für direkt angeforderte ärztliche Auskünfte zur Risikoprüfung. Beantragt der zu Versichernde aufgrund einer ärztlichen
Untersuchung eine Vollversicherung mit Wartezeiterlass, so hat er die Kosten selbst zu tragen. Entsprechendes gilt im Zusammenhang mit ärztlichen Gutachten
oder Attesten für dienstliche oder private Zwecke. Bei einem Probeantrag übernimmt der Versicherer die Kosten für ein Risikoüberprüfungsattest nur, wenn der
Vertrag zustande kommt.
Das normale und durchschnittliche Risiko wird in der Signal Iduna PKV zum normalen Tarifbeitrag versichert. Allerdings kann die
Risikoprüfung anhand der Antworten auf die Gesundheitsfragen, eventueller Vorerkrankungen oder ärztlicher Auskünfte ein erhöhtes Risiko ergeben. Dieses wird
wenn möglich gegen einen entsprechenden Risikozuschlag und besondere Vereinbarung in den Versicherungsschutz eingeschlossen. Ist aufgrund eines erschwerten
Risikos eine Versicherung gegen Risikozuschlag nicht möglich.
Der Standardtarif soll Versicherten ab dem 55. Lebensjahr, die mindestens zehn Jahre Vorversicherungszeit aufweisen und deren Gesamteinkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze
nicht übersteigt, als Alternative zu dem bisherigen Tarif angeboten werden. Dieser Standardtarif ist auch für alle unter 55 Jahre anzubieten, die die
Voraussetzungen für einen Anspruch aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen oder ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen Vorschriften beziehen. Ein
solcher Tarif ist auch Beihilfeberechtigten und ihren Familienangehörigen anzubieten.
Unter Tarifumstufungen versteht man Vertragsveränderungen, bei denen ein bisheriger Tarif durch einen gleichartigen Tarif mit höheren, gleichwertigen oder
niedrigeren Leistungen ersetzt wird. Als Tarifumstufung gilt aber auch die Veränderung innerhalb eines Tarifs durch Umstufung auf eine andere Leistungsstufe.
Ändert sich dadurch der Beitrag, so wird diesem das bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter zugrundegelegt. Eine Anrechnung der
bisherigen Versicherungsdauer auf die Wartezeiten kann erfolgen.
Der Selbstbehalt gilt i. d. R. pro versicherte Person und für ein Kalenderjahr, wobei die Signal Iduna PKV mehrere Formen anbieten. Kleinschadentarife mit 0
EUR, 150 EUR, 300 EUR, 600 EUR SB, Groß-Schadentarife mit 1.000 EUR, 2.000 EUR, 2.500 EUR bis zu 5.000 EUR SB. Dabei beschränkt sich die SB ausschließlich
auf den ambulanten Bereich. Prozentualer SB z. B. 20 Prozent, oftmals maximiert auf 1.000 EUR, SB über alle Tarife im ambulanten, stationären und Zahnbereich,
so genannte Kompakttarife.
Dem Versicherer steht für diesen Fall kein Gegenkündigungsrecht zu. Ein Gegenkündigungsrecht steht aber dem Versicherungsnehmer zu, wenn der Versicherer die
Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt. In § 178h Abs. 3 VVG ist geregelt, dass bei einer
altersbedingten Umtarifierung einer versicherten Person (z. B. Sohn oder Tochter) vom Kinder- zum Erwachsenentarif ein Versicherungswechsel durch eine
Kündigungsmöglichkeit vorgesehen wird.
Der Leistungsumfang durch die PKV kann hinsichtlich der Unterbringung im Einbett- und/oder Zweibettzimmer mit oder ohne Arztwahl unterschiedlich geregelt sein. Einige
Versicherer bieten Tarife mit einer Wahlmöglichkeit zwischen Ein- und Zweibettzimmerunterbringung. Überwiegend sehen die Versicherer jedoch unterschiedliche
Tarife mit getrennten Leistungen und Beiträgen vor. Bei einem Vergleich ist deshalb darauf zu achten, auf welchen Leistungsumfang tatsächlich Anspruch
besteht.
Leistungen eines Masseurs und medizinischen Bademeisters oder des Krankengymnasten werden erstattet, soweit sie im Rahmen der in Deutschland
üblichen Preise berechnet wurden. Leistungen eines Logopäden werden übernommen, soweit die Vergütungen im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet
wurden. Als üblich gelten dabei Vergütungen bis zu den vom Bundesminister des Innern festgelegten beihilfefähigen Höchstbeträgen. Zu den Hilfsmitteln zählen
Brillen, Kontaktlinsen, Bandagen, orthopädische Schuhe und Einlagen usw.
Zu den Heilpraktikerbehandlungen zählen Beratungen, Besuche, Untersuchungen, Sonderleistungen und Wegegebühren, soweit diese im Gebührenverzeichnis für
Heilpraktiker (GebüH) aufgeführt sind. Die Kostenerstattung für Heilpraktikerbehandlung ist auf Methoden und Heilmittel beschränkt, die sich in der Praxis
als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben wie die Schulmedizin, außer wenn keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen.
Arztbehandlungen bestehen z.B. aus ärztlichen Beratungen, Besuchen.
Aus den Tarifbedingungen ergibt sich zumeist, dass auch Berufsunfälle und Berufskrankheiten versichert sind. Das Berufsunfallrisiko wird in der
Verdienstausfallversicherung bis auf wenige Ausnahmen ohne Beitragszuschlag und ohne Differenzierung nach Berufsgruppen versichert. Größtenteils wird bei
Übertritt aus der gesetzlichen «Krankenversicherung» eine Wartezeitanrechnung über die Höhe des bisher versicherten GKV-Tagegeldsatzes hinaus vorgenommen,
so dass auch für den höheren Anteil keine Wartezeit entsteht.
Einige Krankenversicherer leisten zusätzlich aufgrund einer Entbindung, einer stationären Unterbringung im Krankenhaus oder ohne Voraussetzungen zumindest
einen Pauschalsatz. Mehrere Anbieter der PKV leisten in Änderung der Musterbedingungen auch bei Arbeitsunfähigkeit aufgrund alkoholbedingter Bewusstseinsstörung.
Unterschiedlich sind die Leistungen bei Kuraufenthalten in einem Heilbad oder Kurort zu beurteilen. Nur wenige Versicherer gewähren den gleichen
Krankentagegeldanspruch wie am Wohnort.
Ein Krankenhaustagegeld kann zum stationären Tarif nicht nur zusätzlich zur Deckung tatsächlicher Kosten vereinbart werden, sondern es wird auch gezahlt,
wenn der Versicherte auf eine oder alle Wahlleistungen verzichtet. Zusatzleistungen im Todesfall betreffen die Bereitstellung einer festen Summe.
Versicherungsfähig sind Personen, die eine Krankheitskostenvollversicherung, eine Krankenhaustagegeldversicherung oder eine Krankentagegeldversicherung
vereinbart haben.